Ejakulatorische Duktusobstruktion
Ejakulatorische Duktusobstruktion (EDO) ist eine seltene Ursache für OA und tritt in 1-5% der Fälle auf (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). Das klassische Bild dieser Patienten ist der Dreiklang aus schmerzhafter Ejakulation, Unfruchtbarkeit und Hämatospermie. Die Patienten können eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen, Nebenhodenentzündungen, Dammtraumata oder Hoden- oder Dammschmerzen angeben.
EDO kann angeboren oder erworben sein und ist am häufigsten entweder auf eine Zystenbildung oder eine postinflammatorische Veränderung zurückzuführen. Zysten des Ductus Mullerianus (Prostata-Utrikel) oder des Ductus Wollfianus (Divertikel) sind typischerweise angeboren und treten medial in der Prostata zwischen den Ejakulationsgängen auf und verstopfen diese. Prostatazysten verursachen nur selten eine EDO. Wenn die Prostata nicht vergrößert ist, ist das Utrikel im transrektalen Ultraschall (TRUS) nicht sichtbar. Wenn sie jedoch vergrößert sind, können Utrikuluszysten mit TRUS sichtbar gemacht werden und werden oft zufällig bei Untersuchungen aus anderen Gründen gefunden. Wenn sie symptomatisch sind, können diese Zysten zu LUTS beitragen und Schmerzen, Hämatospermie, Harnwegsinfektionen oder Unfruchtbarkeit verursachen. Eine Behandlung wird nur bei symptomatischen Patienten empfohlen und besteht entweder in einer Zystenpunktion oder einer endoskopischen Marsupialisation (Coppens et al., 2002).
Die häufigste Ursache einer postinflammatorischen EDO ist eine urethrale Prostatitis. Postoperative Adhäsionen nach TURP sind eine iatrogene Ursache. Andere, seltenere Ursachen für EDO sind Samenblasensteine, Verkalkungen in der Nähe des Verumontanums oder eine angeborene Atresie des Ejakulationskanals. Etwa 50 % der Patienten mit idiopathischer EDO haben CF-Mutationen, daher wird bei allen Patienten mit EDO unklarer Ursache ein genetisches Screening empfohlen (Jarvi et al., 1995).
Patienten mit EDO sollten sich einer Samenanalyse unterziehen, die typischerweise Azoospermie mit niedrigem Samenvolumen, pH < 7,2 und Fehlen von Fruktose in der Probe ergibt. Es ist wichtig, Patienten mit geringem Ejakulatvolumen zu untersuchen, um sicherzustellen, dass sie keine Medikamente einnehmen, die die Ejakulation beeinträchtigen. Patienten mit anhaltender oder wiederkehrender Hämatospermie sollten ebenfalls mittels TRUS untersucht werden. Dies ist der Goldstandard für die Diagnose von EDO. Vergrößerte Samenblasen (Breite > 1,5 cm) oder Ejakulationsgänge (Durchmesser > 2,3 cm) im TRUS deuten auf eine EDO hin, insbesondere in Kombination mit der Darstellung einer Zyste oder Verkalkung im Bereich des Ganges. TRUS ist auch nützlich, um Malignität auszuschließen, die bei etwa 4 % der Patienten mit persistierender Hämatospermie gefunden wird (Ahmad und Krishna, 2007).
Während die EDO ursprünglich bei Männern mit vollständiger Verstopfung beschrieben wurde, geht man davon aus, dass sie ein Spektrum von Erkrankungen darstellt. Patienten mit einseitiger oder teilweiser bilateraler Obstruktion können eine Oligoasthenozoospermie anstelle einer Azoospermie aufweisen. Die Diagnose und Behandlung eines solchen Zustands ist noch nicht eingehend untersucht worden. Sie können auch ein normales Ejakulatvolumen haben. Im Gegensatz dazu weisen Patienten mit vollständiger oder funktioneller vollständiger bilateraler Obstruktion ein geringes Ejakulatvolumen und Azoospermie auf.
EDO sollte bei Männern mit lästigen ejakulatorischen oder postejakulatorischen Schmerzen, Unfruchtbarkeit oder wiederkehrender/anhaltender Hämatospermie behandelt werden. Der erste Schritt ist das Absetzen aller Medikamente, die das Ejakulationsvolumen verringern oder zu Ejakulationsstörungen führen. Wird dies nicht als Ursache vermutet, ist die Standardbehandlung für symptomatische Patienten eine transurethrale Resektion der Ejakulationskanäle (TURED). Dabei handelt es sich um einen ambulanten Eingriff, bei dem das Verumontanum mit einem Zystourethroskop und einer Elektrokauterschlinge in der Mittellinie reseziert wird. Wenn der Patient eine einseitige Obstruktion hat, kann das Verumontanum nur auf dieser Seite reseziert werden. Eine andere Technik besteht darin, mehrere Inzisionen im Verumontanum vorzunehmen, ohne die Struktur zu resezieren. Bei diesen Eingriffen ist es wichtig, den Elektrokauter mit Bedacht einzusetzen, um eine Blutstillung zu erreichen, da die Gefahr besteht, dass die Ejakulationskanäle fulgurieren und erneut blockiert werden. Nach Abschluss der Resektion ist häufig eine milchige Flüssigkeit sichtbar, die aus den offenen Gängen zurückfließt; dies ist ein Zeichen dafür, dass der Eingriff erfolgreich war. Die Werte der Spermaanalyse verbessern sich bereits 2 Wochen nach der Operation und werden bis zu ihrer Normalisierung beobachtet. In Studien konnten 20-30 % der Patienten nach einer TURED schwanger werden, wobei die Ergebnisse bei Patienten mit teilweiser und vollständiger Obstruktion gleich waren. Zu den häufigen unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der TURED gehören Epididymoortchitis und wässriges Ejakulat. Auch eine Reobstruktion tritt bei einer signifikanten Minderheit der Patienten auf und kann eine erneute TURED erforderlich machen.