Abstract
Die Zwangsstörung wird immer noch in erster Linie als Angststörung angesehen, obwohl es historisch gesehen immer die Frage gab, ob zwanghafte Symptome nicht eher als psychotisch anzusehen sind, als die so genannte schizo-obsessive Störung oder Subtyp. Hier wird der Fall eines Mannes mittleren Alters mit schwächenden Zwangssymptomen vorgestellt, die plötzlich im späten Teenageralter auftraten. Angesichts der Art des Auftretens und der Symptomatik sowie des Versagens früherer Therapien wurde der Fall als primäre psychotische Störung behandelt. Der Neuroleptika-naive Patient sprach in bemerkenswerter Weise auf eine niedrig dosierte antipsychotische Medikation sowie auf eine psychodynamische Psychotherapie nach dem Vorbild der Neuroplastizität an. Der Fall veranschaulicht die unscharfen Unterscheidungen zwischen Angst-, Stimmungs- und psychotischen Störungen und die besseren Ergebnisse, wenn die richtige Grunderkrankung behandelt wird.
1. Einleitung
Zwangsstörungen werden, zumindest in den letzten Tagen des DSM-IV, phänomenologisch immer noch als Angststörungen betrachtet. Der Zusammenhang zwischen Zwangsstörungen und psychotischen Störungen ist jedoch schon seit weit über einem Jahrhundert bekannt, und der psychiatrisch umgangssprachliche Begriff „schizo-obsessiv“ ist in der Literatur, wenn auch nicht in den diagnostischen Subtypen, schon seit vielen Jahren zu finden. Die diagnostischen Dilemmata, die durch die Zulassung von „mit geringer Einsicht“ als Spezifizierungsmerkmal im DSM entstehen, wurden bereits erwähnt, insbesondere im Hinblick auf die Unterscheidung zwischen Wahnvorstellungen, Zwangsvorstellungen und überbewerteten Ideen. Es besteht eine Diskrepanz zwischen früheren Studien zur Prävalenz der Komorbidität von Zwangsstörungen und Schizophrenie und neueren Studien, wobei Forscher aus der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts die Rate auf 1 bis 3,5 % beziffern, während neuere Forscher, nach Kontrolle der medikamentös induzierten Zwangsstörungen, die Rate auf etwa 14 % beziffern. Von größerem Interesse sind jedoch die früheren Theorien, wonach Zwangssymptome ein wirksamer Abwehrmechanismus gegen psychotische Symptome sind und manchmal sogar eine Remission der Schizophrenie insgesamt ermöglichen. Diese Theorie wurde offensichtlich im Zuge der Neurotransmitter-Theorien und der Investition in die fMRT verworfen. Hier wird jedoch ein Fall einer schweren und schwächenden Zwangsstörung vorgestellt, die in der späten Jugend einsetzte und so auffällig war, dass die Arbeitshypothese bei der Behandlung hinsichtlich der Ätiologie in der Tat darin bestand, dass der Patient eine massive Zwangsarchitektur aufgebaut hatte, um (erfolgreich) das abzuwehren, was aus der Vorgeschichte als junger Mann in seinen Teenager- und frühen 20er-Jahren als wiederholte psychotische Ausbrüche erschien.
2. Fallvorstellung
Bei der ersten ambulanten Vorstellung in unserem Zentrum für psychische Gesundheit war der Patient ein 41-jähriger, alleinstehender Mann mit College-Ausbildung und einer vierundzwanzigjährigen Vorgeschichte von schweren Zwangsstörungen und depressiven Symptomen. Abgesehen davon, dass sein früherer ambulanter Psychiater ihm weiterhin monatlich Zoloft verschrieb, hatte er seit über zehn Jahren keine konsequente psychiatrische Betreuung in der Gemeinde gehabt, bevor er zu uns kam. Die anfängliche Hauptbeschwerde des Patienten war eine Verschlimmerung der Depression im Zusammenhang mit der kürzlichen Beendigung einer romantischen Beziehung – die 19-jährige Begleiterin, mit der er sich sechs Monate lang monatlich getroffen hatte, weigerte sich seither, seine Anrufe entgegenzunehmen, auf seine SMS zu antworten oder ihn weiter zu sehen. Der Patient hatte zuvor mehrere Monate lang an einer monatlichen Selbsthilfegruppe für Zwangsstörungen in unserem Zentrum teilgenommen und über eine Internetrecherche von der Möglichkeit einer individuellen psychiatrischen Betreuung erfahren.
Der Patient hatte keine Vorgeschichte von stationären Krankenhausaufenthalten, keinen Suizidversuch oder andere Gewalttaten. Er leidet seit seinem 17. Lebensjahr an Zwangssymptomen und erhält seit seinem 28. Lebensjahr staatliche und föderale Unterstützung für Behinderungen, die auf diese Störung zurückzuführen sind. Der Patient gliedert sein derzeitiges Zwangsverhalten in vier Kategorien: (1) ein Stechen im Kiefer wie mit einem Kleiderbügel, (2) Haut und Haare, insbesondere sein Bart, so besessen von Gedanken an das Trimmen seines Bartes, dass er während eines Gesprächs oft gedanklich blockiert erscheint, (3) die Beschäftigung mit Kratzern auf Glasoberflächen oder anderen glänzenden Oberflächen und (4) Besessenheit von Frauen und Vorstellungen von körperlicher Perfektion.
Der Patient hat auch ein ausgeprägtes Hortungsverhalten. Da er aufgrund der Unordnung nicht mehr in seiner staatlich subventionierten Wohnung leben kann, pendelt er zwischen den Häusern seiner geschiedenen Eltern. Derzeit benötigt der Patient mehrere Stunden für die tägliche Körperpflege; er duscht aufgrund des hohen Zeitaufwands zwei Mal pro Woche und entleert seinen Darm aus demselben Grund alle drei Tage. Er isst eine Mahlzeit pro Tag, trägt nie einen Mantel und treibt keinen Sport. Er putzt sich nicht mehr die Zähne, weil das zu viel Zeit in Anspruch nimmt – er lässt sie monatlich reinigen. Er masturbiert nicht mehr, da die Reinigung danach sehr lange dauert. Etwa einmal im Monat geht er zu einer Begleitperson. Obwohl er bestreitet, jemals sexuelle Nebenwirkungen von Zoloft erlebt zu haben, nimmt er vier Tage vor einer geplanten sexuellen Aktivität eine Medikamentenpause, um das Erlebnis zu maximieren. Der Patient ist sehr belesen in Bezug auf Zwangsstörungen und trägt häufig zu Newslettern bei; er zitiert häufig Studien, Abhandlungen und Autoritäten.
Die depressiven Symptome des Patienten variieren mit der Intensität der einzelnen OCD-Symptome, die er mit Zoloft insgesamt gut in den Griff bekommt. Der Vorschlag, atypische Antipsychotika als Medikamentenergänzung einzusetzen, war zuvor auf angenehmen, aber entschiedenen Widerstand gestoßen. Der Patient hat Rituale rund um die Medikamenteneinnahme, was die pharmakotherapeutischen Interventionen einschränkt.
Der Patient wurde erstmals im Alter von 17 Jahren mit Zwangsstörungen diagnostiziert. Er berichtet, dass die Störung plötzlich auftrat und dass er in der Turnhalle seiner High School während einer Filmvorführung für das Fußballtraining saß, als seine Aufmerksamkeit auf einen Drahtkleiderbügel gelenkt wurde, der an der Rückseite einer Tür hing. Plötzlich war er wie besessen von dem Gedanken, dass sich der Kleiderbügel aufrollte und ihn von innen nach außen in den Kiefer stieß. Dieser Gedanke war so lebhaft, dass er berichtete, er habe den Schmerz tatsächlich gespürt. Von diesem Zeitpunkt an wuchs und gedieh seine Besessenheit mit begleitenden, sich entwickelnden Zwängen. Die einzige Konstante in seiner Geschichte ist dieses stechende Gefühl, das nie verschwunden ist. Der Patient, der sich eines hervorragenden Gedächtnisses rühmt, hat große Schwierigkeiten, sich an die Ereignisse in seiner Geschichte zwischen dem 17. und 18. Er erinnert sich jedoch daran, dass sich die Symptome während seines ersten Studienjahres an einer Spitzenuniversität verschlimmerten; er war während seiner Studienzeit bei Therapeuten und Verhaltensspezialisten in zwei der weltweit besten Einrichtungen dieser Art in Behandlung und nahm zu dieser Zeit an mehreren Medikamentenversuchen teil, alle mit mäßigem Erfolg.
Der Patient berichtet auch von einer weiteren besonders bemerkenswerten Episode während seines ersten Studienjahres, in der er eine Elektrolysebehandlung begann, um seine Gesichtspflege besser in den Griff zu bekommen. Er bestreitet vehement, dass dies Teil einer Expositionstherapie war. Er berichtet, dass er in der ersten Minute seiner allerersten Behandlung in Panik geriet, als er eine Rötung in seinem Gesicht sah, eine vorübergehende Wirkung, vor der er gewarnt worden war. Er rannte aus der Einrichtung, hyperventilierte in seinem Auto und berichtet, dass dieser Vorfall die Schleusen der Angst öffnete, mit der er seitdem zu kämpfen hat. Seitdem hat er sich nicht mehr rasiert.
Der Patient suchte nach dem College mehrere Jahre lang einen Psychoanalytiker auf, der ihm auch das Zoloft verabreichte, das er bis heute einnimmt. Er arbeitete zeitweise beruflich in Boston und New York, kehrte zwischendurch in das Haus seiner Eltern zurück und suchte an jedem Ort andere Ärzte auf. Er war nie länger als ein Jahr angestellt und wurde nie über die Einstiegsebene hinaus befördert. Als jüngerer Mann war er in romantische Beziehungen verwickelt, von denen keine länger als einige Monate dauerte. Seit 2005 hat er ausschließlich Begleitpersonen gesehen. Nachdem der Patient 1999 öffentliche Unterstützung erhalten hatte, konnte er sich keine weitere Behandlung leisten, und, wie er es ausdrückte, „ich konnte meine Obsessionen und Zwänge bis zu ihren logischen Schlussfolgerungen erforschen“. Die Intensität und Dauer der Rituale nahm erheblich zu. Die einzige therapeutische Interaktion in dieser Zeit bestand darin, dass er verschiedene Selbsthilfegruppen in seiner Region besuchte, in denen er gerne eine führende Rolle gegenüber denjenigen mit „OCD-light“ einnahm.
Der Patient hat keine psychiatrischen Krankenhausaufenthalte in der Vorgeschichte. Er hat keine Vorgeschichte von Suizidalität oder Homizidalität, obwohl er häufig philosophisch/existentiell von Suizid spricht. Ironischerweise verweist er auf seinen Atheismus als Hauptschutzfaktor gegen Suizid und erklärt, dass er weiß, dass dies alles ist, was er hat, und dass er sich deshalb niemals umbringen würde. Er hat keinen signifikanten Drogenkonsum in der Vergangenheit. Es gibt eine diffuse Anamnese von Depressionen und Angstzuständen auf beiden Seiten der Familie des Patienten, wobei die Mutter des Patienten und die Großmutter mütterlicherseits medikamentös behandelt werden.
In der Anamnese des Patienten findet sich eine Gehirnerschütterung, die er sich eine Woche vor dem Ausbruch der Zwangsstörung beim Fußballspielen zugezogen hat. Es gab keinen Bewusstseinsverlust oder Krankenhausaufenthalt, und auch sonst berichtet der Patient über keine unerwünschten Wirkungen. Ansonsten gibt es keine weiteren bedeutsamen Anamnesen, und der Patient nahm keine anderen Medikamente ein.
In Bezug auf die Entwicklung verneinen der Patient und seine Mutter jegliche prä- oder perinatale Probleme. Der Patient berichtet, dass das Toilettentraining problematisch war, die Mutter bestreitet jedoch jegliche Probleme. Es gibt keine Vorgeschichte von körperlichem oder sexuellem Missbrauch, obwohl der Patient angibt, dass sein Vater „schrecklich jähzornig“ war und „emotional nicht in der Lage war, mit Arbeit und Familie umzugehen.“ Einmal gab er an, dass er seinen Vater als Kind „gehasst“ habe. Sein einziges Geschwisterkind ist ein jüngerer Bruder, „das Bild der Normalität“; er besitzt sein eigenes Geschäft, ist verheiratet und hat zwei kleine Kinder. Pt berichtet von einer positiven Beziehung zu seiner Nichte, seinem Neffen und seiner Schwägerin sowie von unterstützenden Beziehungen zu seiner Mutter und seinem Bruder in seiner Kindheit. Seine Eltern sind beide Pädagogen, und er besuchte bis zur 8. Klasse eine öffentliche Schule. Klasse eine öffentliche Schule. Danach besuchte er eine exklusive Privatschule und wiederholte das erste Schuljahr wegen „schlechter Anpassung“ – laut Mutter hatte der Patient Schwierigkeiten mit dem Übergang von der öffentlichen zur privaten Schule. Der Patient gibt zu, dass er sich der finanziellen Diskrepanzen um ihn herum an dieser Schule sehr bewusst war. Er war ein Leistungssportler mit guten akademischen Leistungen nach dem ersten Jahr, kein Schulschwänzen. Obwohl er in Behandlung war, schloss er das College in vier Jahren mit einem pädagogischen Diplom ab.
Der Patient, der aufgrund von Horten nicht mehr in seiner Wohnung leben kann, wohnt derzeit wochenweise abwechselnd im Haus seiner inzwischen geschiedenen Eltern. Er pflegt noch einige enge Freundschaften aus der High School und dem College und strebt eine literarische Karriere an. Er ist nach wie vor politisch engagiert, informiert sich über aktuelle Themen und vertritt eine starke Meinung, und er beschäftigt sich auch mit der neuesten Literatur über Zwangsstörungen.
3. Diskussion
Pt war anfangs einnehmend, offensichtlich intelligent und schien zunächst einsichtig und begierig auf die Behandlung zu sein. Die Behandlung gestaltete sich jedoch anfangs schwierig, da der Patient sich selbst als „gefangen in diesem OCD-Körper“ betrachtete und sich ganz offensichtlich mit seinem Schicksal abfand. Er intellektualisierte sein Dilemma sehr stark und beschrieb seine Obsessionen, Zwänge und Ängste sachlich und sehr ausführlich. Er machte von Anfang an klar, dass er an Verhaltenstherapien nicht interessiert war: „Nichts für ungut, Doc, aber ich war bei den Besten der Welt, und sie haben mir nicht helfen können.“ Es wurde also ein psychodynamischer Ansatz gewählt.
Im Laufe der Therapie wurde deutlich, dass der Patient mehr in seine Zwangsstörung investierte als in den Versuch, sie zu überwinden. Er widersetzte sich freundlich, aber entschieden allen Versuchen einer psychopharmakologischen Behandlung. Er widersetzte sich entschieden allen Versuchen von Verhaltenstherapien. Der narzisstische Charakter der einsichtsorientierten Therapie gefiel ihm offensichtlich. Der Patient zeigte jedoch keine signifikanten Anzeichen einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung. Er war immer sehr freundlich und zuvorkommend. Er hört zu. Er ist dankbar und war noch nie fordernd. Er ist jedoch anfällig für narzisstische Verletzungen, und es wurde während der Beendigungsphase mit diesem Therapeuten deutlich, dass eine ziemliche Menge unspezifischer Wut unter der Oberfläche brodelte.
Bei der Suche nach Behandlungsalternativen war das Auffälligste an der Geschichte des Patienten der plötzliche dramatische Ausbruch der Krankheit in der Umkleidekabine im Alter von 17 Jahren, die verschwommenen Erinnerungen danach und die Verstärkung zwei Jahre später mit einer zweiten, stark bizarren Episode während einer Elektrolyse. Dies sind die beiden Episoden, die der Patient als die bemerkenswertesten in seiner Geschichte betrachtet, beide mit anhaltenden Auswirkungen – das stechende Gefühl bleibt, und der Patient rasiert sich immer noch nicht. Vor allem das Stechgefühl wurde eher als somatische Wahnvorstellung betrachtet, und davon ausgehend ging man davon aus, dass es sich um eine primäre psychotische Störung handelt, dass der Patient in der Tat im Alter von 17 und 19 Jahren einen psychotischen Ausbruch erfolgreich abgewehrt hatte, indem er ein ausgeklügeltes System von Zwangsvorstellungen und Zwängen aufgebaut hatte. Dies wurde offen mit dem Patienten besprochen, der den Therapeuten stets um Offenheit bat. Er blieb nachdenklich in Bezug auf diese Möglichkeit. Für diesen Ansatz sprach, dass der Patient bemerkenswert gut auf die Risperdal-Ergänzung ansprach, selbst bei niedrigen Dosen. Es war schwierig, ihn dazu zu bringen, der Augmentationsstrategie zuzustimmen, und bei einer Dosis von 0,5 mg in der Nacht berichtete pt über eine dramatische Verbesserung der Stimmung, wenn auch nicht so sehr seiner Zwangsstörung. Er begann, selbst um Dosissteigerungen zu bitten, obwohl dies durch seine Rituale bei der Medikamenteneinnahme behindert wurde. Derzeit ist er auf 2 mg in der Nacht aufgestiegen, was zu einer subjektiven Verbesserung der rituellen Verhaltensweisen sowie zu einer anhaltenden Verbesserung der Stimmung geführt hat.
Psychotherapeutisch folgt der Ansatz mehr der Arbeit von Jeffrey Schwartz über Neuroplastizität bei Zwangsstörungen. Dieser Ansatz ist im Allgemeinen das Gegenteil der traditionellen Verhaltenstherapien, da die Zwangsstörung in den Sitzungen im Wesentlichen völlig ignoriert wird, um die neuronalen Bahnen wiederherzustellen, die davon wegführen. Dr. Schwartz setzt in seinen Sitzungen in der Regel Achtsamkeit ein, aber in diesem Fall wurde ein eher konventioneller psychodynamischer Ansatz gewählt. Dies hatte den bemerkenswerten Effekt, dass der Patient nach einigen Wochen kaum noch Rituale in der Sitzung durchführte.
Der Patient wurde ein Jahr lang wöchentlich mit diesen Modalitäten behandelt, bevor der Autor, ein Praktikant, zu einem Stipendium in einer anderen Einrichtung weiterziehen musste. Im Laufe des Jahres wurde eine psychosoziale Verbesserung bei diesem Patienten gemessen, der berichtete, dass er wieder Sport gucken konnte (was er seit der Trennung von der Begleitperson nicht mehr konnte), dass er wieder Begleitpersonen sehen konnte (was den Erfolg auf seltsame Weise misst) und dass sich seine Beziehung zu seinem Vater wesentlich verbessert hatte. Weitere Hinweise auf eine primäre psychotische Störung ergaben sich in der Abbruchphase, in der der Patient in untypischer Weise entweder in absoluter Wut oder krankhaft deprimiert zur Sitzung erschien. Die Tiefe der zugrundeliegenden Emotionen zeigte sich dabei als so tiefgreifend, dass der Patient, wiederum sehr untypisch, einmal die örtliche Selbstmord-Hotline anrief und ein anderes Mal das Screening-Verfahren durchlief, um sich in eine örtliche stationäre Forschungsstudie aufnehmen zu lassen. Diese Ängste konnten durch ein Familientreffen, an dem der Patient, seine Eltern, dieser Kliniker und der neue Kliniker teilnahmen, erfolgreich beseitigt werden. Die Option einer psychochirurgischen Behandlung wurde offen mit dem Patienten und seiner Familie besprochen, und es wurde ein Prozess eingeleitet, in dem der Patient lernt, negativere Gedanken wie Ärger und Wut auf eine nicht-ruminative oder nicht-obsessive Weise zu interpretieren. Der Patient hat zugegeben, dass, wenn seine Zwangsstörung einfach verschwinden würde, „ich nicht wüsste, was ich dann tun würde.“
Abschließend veranschaulicht dieser Fall die Komplexität der Überschneidungen zwischen Stimmungs-, Angst- und psychotischen Störungen. Er veranschaulicht aber auch, dass eine erfolgreiche Behandlung des zugrundeliegenden Hauptproblems dramatische Auswirkungen haben kann, selbst nach Jahren erfolgloser Behandlung. Dieser Fall ist auch eine kleine Rechtfertigung für die frühen Theoretiker der Schizophrenie, die davon ausgingen, dass Zwangssymptome tatsächlich vor einer Psychose schützen können. Und um kurz auf die Vermutung von PANDAS einzugehen: Eine Suche hat keinen Fall im Teenageralter ergeben.