Die Bedeutung der Hochfrequenz-Audiometrie bei Tinnitus-Patienten mit normalem Hörvermögen in der konventionellen Reinton-Audiometrie

Abstract

Zielsetzung. Die Mehrheit der Tinnitus-Patienten leidet an einem Hörverlust. Aber eine Untergruppe von Tinnitus-Patienten zeigt normale Hörschwellen in der konventionellen Reintonaudiometrie (125 Hz-8 kHz). Hier wurde untersucht, ob die Ergebnisse der Hochtonaudiometrie (>8 kHz) bei Tinnitus-Patienten mit normaler konventioneller Audiometrie relevante Zusatzinformationen liefern, indem diejenigen mit normaler und pathologischer Hochtonaudiometrie hinsichtlich ihrer demografischen und klinischen Merkmale verglichen wurden. Probanden und Methoden. Aus der Datenbank der Tinnitus-Klinik Regensburg identifizierten wir 75 Patienten mit normalen Hörschwellen in der konventionellen Reintonaudiometrie. Wir stellten diese Patienten mit normalem und pathologischem Hochtonaudiogramm gegenüber und verglichen sie im Hinblick auf Geschlecht, Alter, Tinnitusschwere, Tonhöhe, Lateralität und Dauer, komorbide Symptome und Auslöser für den Tinnitusbeginn. Ergebnisse. Patienten mit pathologischer Hochtonaudiometrie waren signifikant älter und hatten höhere Werte in den Tinnitus-Fragebögen im Vergleich zu Patienten mit normaler Hochtonaudiometrie. Außerdem gab es einen Zusammenhang zwischen der Hochtonaudiometrie und der Lateralität des Tinnitus. Schlussfolgerung. Bei Tinnitus-Patienten mit normaler Reintonaudiometrie liefert die Hochtonaudiometrie nützliche zusätzliche Informationen. Der Zusammenhang zwischen der Lateralität des Tinnitus und der Asymmetrie der Hochtonaudiometrie deutet auf eine mögliche kausale Rolle der Hochtonschwerhörigkeit in der Tinnitus-Ätiopathogenese hin.

1. Einleitung

Tinnitus ist die Wahrnehmung von Geräuschen ohne eine entsprechende externe Quelle. Tinnitus kann viele Formen annehmen, und verschiedene Faktoren können zu seiner Ätiologie beitragen. Es ist jedoch erwiesen, dass ein Hörverlust der wichtigste Risikofaktor für Tinnitus ist. Die Mehrheit der Tinnitus-Patienten weist bei der Reintonaudiometrie (PTA) eine erhöhte Hörschwelle auf, insbesondere im Hochtonbereich. Außerdem entspricht das Frequenzspektrum des Tinnitus einer Person dem Frequenzbereich der Hörstörung, was die Bedeutung des Hörverlusts als ätiologischer Faktor für Tinnitus unterstreicht. Einige Tinnitus-Patienten weisen jedoch keinen nachweisbaren Hörverlust im Frequenzbereich der herkömmlichen Reintonaudiometrie (125 Hz-8 kHz) auf. Es wurde argumentiert, dass ein normales Reintonaudiogramm (PTA) eine Schädigung der Cochlea nicht zuverlässig ausschließt. Eine Schädigung der Haarzellen, die für Frequenzen zwischen den getesteten Frequenzen oder über 8 kHz kodieren, wird durch die herkömmliche Audiometrie nicht erkannt. Dementsprechend wiesen Tinnitus-Patienten mit normalen Audiogrammen im Vergleich zu den Kontrollgruppen häufiger tote Bereiche der Cochlea und Schäden an den äußeren Haarzellen sowie eine verminderte Hörschwelle im erweiterten Hochfrequenzbereich auf.

Außerdem wiesen Tinnitus-Patienten mit normalen Audiogrammen eine signifikant verringerte Amplitude des Welle-I-Potenzials in der auditorischen Hirnstammreaktion auf, was auf eine Schädigung von Haarzellen und/oder Hörnervenfasern bereits bei normalen audiometrischen Schwellenwerten hindeutet. Zusammengenommen stützen diese Studien die Theorie eines „versteckten Hörverlusts“ bei Tinnitus-Patienten. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Hochfrequenzaudiometrie als diagnostisches Standardverfahren bei der Routineuntersuchung von Tinnituspatienten empfohlen werden sollte. Ein möglicher Ansatz zur Beantwortung dieser Frage ist die Untersuchung, wie viel zusätzliche klinische Information die Ergebnisse des HF-Audiogramms bei Tinnitus-Patienten liefern. Zu diesem Zweck untersuchten wir Tinnitus-Patienten mit normaler konventioneller PTA aus der Datenbank der Tinnitus-Forschungsinitiative und verglichen die Gruppen mit normaler und erhöhter Hörschwelle in der HF-Audiometrie hinsichtlich verschiedener klinischer und demographischer Merkmale.

2. Material und Methoden

Klinische, demographische und audiometrische Daten wurden im Rahmen der Routineuntersuchung bei der Patientenaufnahme am Interdisziplinären Tinnituszentrum der Universität Regensburg erhoben und in der Datenbank der Tinnitus-Forschungsinitiative gesammelt. Die Daten wurden von allen Patienten analysiert, die sich zwischen 2007 und 2012 mit chronischem subjektivem Tinnitus vorstellten, für die sowohl eine konventionelle als auch eine HF-PTA zur Verfügung stand, die bei der konventionellen PTA normale Hörschwellen aufwiesen und die schriftlich ihr Einverständnis zur Datenerfassung und -analyse gegeben hatten. Die Datenbankstudien wurden vom lokalen Institutional Review Board (Ethikkommission der Universität Regensburg) genehmigt.

Der Begriff „normale PTA“ wurde als 15 dB HL über alle Frequenzen von 125 Hz bis 8 kHz definiert. Der Tinnitus Sample Case History Questionnaire (TSCHQ) wurde verwendet, um klinische und demographische Daten aller Patienten zu erfassen. Der Schweregrad des Tinnitus wurde anhand der deutschen Version des Tinnitus-Fragebogens (TQ), des Tinnitus-Handicap-Inventars (THI) und mehrerer numerischer Bewertungsskalen für die Tinnitus-Lautheit/Unbehaglichkeit/Ärgerlichkeit und Unangenehmlichkeit ermittelt. Darüber hinaus wurde das Beck-Depressions-Inventar (BDI) zur Quantifizierung depressiver Symptome verwendet. Die audiologische Untersuchung umfasste die konventionelle PTA (125 Hz-8 kHz), die HF-Audiometrie (bei 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz und 16 kHz) und die Anpassung der Tinnitus-Tonhöhe. Die Audiometrie und das Tinnitus-Matching wurden mit einem Madsen Itera (GN Otometrics, Deutschland) Audiometer mit Sennheiser HDA-200 supra-auralem Kopfhörer (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Deutschland) durchgeführt. Die Hörschwelle für alle Frequenzen wurde nach dem Standardverfahren von Hughson-Westlake bestimmt (Schritte: 10 dB nach unten, 5 dB nach oben; 2 von 3). Der mittlere Hörpegel (dB HL) wurde durch Mittelung aller in PTA gemessenen Schwellen für beide Ohren von 125 Hz bis 8 kHz berechnet. Dasselbe wurde für den mittleren HF-Hörpegel (dB HL) für alle Frequenzen von 10 kHz bis 16 kHz durchgeführt. Für den Tinnitusabgleich wurden die untere und obere Grenzfrequenz des Tinnitus ermittelt und die Mittenfrequenz als geometrisches Mittel beider Werte bestimmt.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe umfasste Patienten mit normalen Hörschwellen im HF-Audiogramm (15 dB HL über alle Frequenzen) (HF-Norm); die zweite Gruppe umfasste Patienten mit HF-Hörverlust (HF-HL; Hörschwellen über 15 dB HL in mindestens einer Frequenz). Diese Gruppen wurden hinsichtlich Geschlecht, Alter, Hörschwelle (Bereich von 125 bis 8 kHz), Tinnitus-Schweregrad (TQ, THI und Rating-Skalen), depressiver Symptome (BDI), Tinnitus-Lateralität, Tinnitus-Dauer, Tinnitus-Tonhöhe, Vorhandensein ausgewählter somatischer Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Kiefergelenksbeschwerden, Nackenschmerzen oder andere Schmerzsyndrome) und verschiedener Auslöser für das Auftreten des Tinnitus (lauter Schallstoß, Schleudertrauma, Hörveränderung, Stress und Kopftrauma) verglichen. Für Gruppenvergleiche wurden Tests mit unabhängigen Stichproben, Chi-Quadrat-Tests und exakte Fisher-Tests verwendet. Darüber hinaus wurde der Zusammenhang zwischen der HF-Audiogramm-Asymmetrie und der Tinnitus-Lateralität untersucht. Zu diesem Zweck wurde der Mittelwert der HF-Audiometrie getrennt für das linke und das rechte Ohr berechnet. Ein Asymmetrie-Index wurde als Differenz zwischen dem linken und dem rechten Ohr definiert, wobei negative Werte auf einen ausgeprägteren Hörverlust auf dem rechten Ohr und positive Werte auf einen ausgeprägteren Hörverlust auf dem linken Ohr hinweisen. Dieser Asymmetrieindex wurde als abhängige Variable in einer Varianzanalyse verwendet, wobei die Lateralität des Tinnitus (gemessen in drei Kategorien: linkes Ohr, rechtes Ohr und beidseitig/innerhalb des Kopfes) als unabhängige Variable diente. Post-hoc-Tests wurden mit einer Bonferroni-Korrektur auf Mehrfachvergleiche kontrolliert. Alle statistischen Tests waren zweiseitige Tests. Ein Wert von wurde zur Bestimmung der statistischen Signifikanz verwendet. Die Daten im Text und in den Tabellen sind als Mittelwert ± Standardabweichung angegeben.

3. Ergebnisse

Daten von 75 Patienten (61,5%; 43 Männer und 32 Frauen; Durchschnittsalter) mit chronischem Tinnitus wurden analysiert. Dreizehn dieser Patienten (9 Männer und 4 Frauen) hatten ein normales HF-Audiogramm (siehe Tabelle 1). Der unabhängige Stichprobentest zum Vergleich des HF-Hörniveaus zwischen beiden Gruppen ist hochsignifikant und bestätigt die Zuordnung von Patienten mit normalem zu pathologischem Hochtonaudiogramm (siehe Tabelle 1). Die anderen Gruppenvergleiche waren signifikant für das Alter, den Tinnitus-Fragebogen und das Tinnitus-Handicap-Inventar (siehe Tabelle 1). Patienten mit pathologischem Hochtonaudiogramm waren signifikant älter und erzielten höhere Werte im TQ und im THI im Vergleich zu Patienten mit normalem Hochtonaudiogramm. Diese signifikanten Ergebnisse wurden bestätigt, als der Grenzwert für ein normales bzw. pathologisches Hochtonaudiogramm von 15 dB auf 20 dB geändert wurde. Wurde der Cutoff auf 25 dB erhöht, erreichte der Gruppenunterschied bei TQ und THI kein Signifikanzniveau mehr. Die anderen Ergebnisse blieben unverändert.

Die ANOVA, die den HF-Audiogramm-Asymmetrieindex für Patienten mit linkem, rechtem und bilateralem Tinnitus vergleicht, war signifikant ( = 4,76; = 0,012). Post-hoc-Tests zeigen einen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit linkem und bilateralem Tinnitus ( = 0,012). Patienten mit linkem versus rechtem ( = 0,086) und mit rechtem versus bilateralem ( > 0,99) Tinnitus unterschieden sich nicht signifikant. Wie in Tabelle 2 zu sehen ist, weisen Patienten mit linksseitigem Tinnitus positive Werte im Asymmetrieindex auf, was auf einen stärkeren Hochton-Hörverlust auf dem linken Ohr hinweist. Patienten mit rechtsseitigem und beidseitigem Tinnitus zeigen negative Werte, was auf einen stärkeren Hörverlust auf dem rechten Ohr hinweist. Weitere Informationen über die Zusammensetzung des Asymmetrie-Index finden sich in Abbildung 1, wo der durchschnittliche HF-Hörverlust für Patienten mit linkem, rechtem und beidseitigem Tinnitus für beide Ohren getrennt dargestellt ist.

Abbildung 1

Tinnitus-Lateralität und HF-Hörverlust im rechten und linken Ohr.

4. Diskussion

Der Zusammenhang zwischen chronischem Tinnitus und Hörverlust ist gut belegt. Hörverlust gilt als wichtigster Risikofaktor für Tinnitus, und in mehreren Studien konnte ein Zusammenhang zwischen der Lateralität und der Tonhöhe des Tinnitus und dem Hörverlust nachgewiesen werden.

Da viele Patienten ihre Tinnitus-Tonhöhe im Hochfrequenzbereich angeben, wurde vorgeschlagen, dass eine umfassende audiologische Untersuchung bei Tinnitus-Patienten eine HF-Audiometrie umfassen sollte. Ziel dieser Studie war es, zu überprüfen, ob die Ergebnisse der HF-Audiometrie bei Patienten mit normaler konventioneller PTA zusätzliche klinisch bedeutsame Informationen liefern.

Erstens stellten wir fest, dass die Mehrheit unserer Tinnitus-Patienten mit normalem Audiogramm ein abnormales HF-Audiogramm hatte. Dies deckt sich mit früheren Erkenntnissen über vermehrte Anomalien im HF-Audiogramm und in den otoakustischen HF-Emissionen bei Tinnituspatienten im Vergleich zu Kontrollen ohne Tinnitus. Unsere Ergebnisse bestätigen auch die Annahme, dass die HF-Audiometrie empfindlicher für die Erkennung von Hörschäden ist als die Standard-Audiometrie. Dies passt zu unserer Feststellung, dass in der Gruppe der HF-Hörgeschädigten eine Tendenz zu schlechteren Hörschwellen in der Standard-PTA beobachtet wurde. In Anbetracht der Empfindlichkeit der HF PTA für die Erkennung von Cochlea-Schäden könnte man sogar in Erwägung ziehen, die HF PTA auf noch höhere Frequenzen auszuweiten.

Zweitens fanden wir einen Zusammenhang zwischen Tinnitus-Lateralität und Hörasymmetrie. Patienten mit linksseitigem Tinnitus hatten auch eine ausgeprägtere HF-Hörbeeinträchtigung auf der linken Seite, während Patienten mit rechtsseitigem und bilateralem Tinnitus eine ausgeprägtere HF-Hörbeeinträchtigung auf der rechten Seite hatten (Tabelle 2). Die Übereinstimmung zwischen Tinnituslateralität und Hörasymmetrie bei rechts- und linksseitigem Tinnitus bestätigt die Annahme, dass Hörstörungen an der Tinnitusentstehung beteiligt sind, und untermauert die Relevanz der HF-Audiometrie bei der Diagnose von Tinnitus. Der Befund eines rechtsbetonten HF-Hörverlusts bei Patienten mit beidseitigem Tinnitus ist unerwartet und etwas rätselhaft. Wenn er durch zukünftige Studien bestätigt wird, deutet er darauf hin, dass die pathophysiologischen Mechanismen, die dem bilateralen Tinnitus zugrunde liegen, sich von denen des unilateralen Tinnitus unterscheiden. Man hätte eine höhere Tinnitus-Tonhöhe in der Gruppe mit HF-Hörverlust erwarten können. In der Tat lag die Tinnitus-Tonhöhe bei vielen Patienten mit HF-Hörverlust im Bereich des Hörverlusts. Dementsprechend war die mittlere Tinnitustonhöhe in dieser Gruppe höher. Aufgrund der hohen Variabilität der Tinnitustonhöhe in beiden Gruppen erreichte dieser Unterschied jedoch kein Signifikanzniveau. Der Nachweis einer verminderten Hörschwelle im Hochfrequenzbereich in Verbindung mit der Wahrnehmung eines hochfrequenten Tinnitus könnte ein sehr nützliches Element in der Beratung von Tinnitus-Patienten darstellen.

Drittens stellten wir fest, dass das Durchschnittsalter in der HF-Norm-Gruppe niedriger war als in der HF-HL-Gruppe. Dies ist nicht überraschend, da eine Abnahme der Hörschwellen mit zunehmendem Alter bekannt ist. Das Durchschnittsalter von 24,6 Jahren deutet darauf hin, dass ein normales HF-Audiogramm fast ausschließlich bei relativ jungen Tinnitus-Patienten zu finden ist.

Viertens fanden wir höhere Werte in den Fragebögen TQ und THI in der HF-HL-Gruppe im Vergleich zur HF-Norm-Gruppe. Dieses Ergebnis sollte jedoch mit Vorsicht interpretiert werden, da dieser Unterschied nicht mehr signifikant war, als der Grenzwert für normale HF-PTA auf 25 dB HL festgelegt wurde. Frühere Studien haben über einen höheren Tinnitus-Schweregrad bei Tinnitus-Patienten mit ausgeprägteren Hörstörungen berichtet. In diesem Zusammenhang ist es von Interesse, dass auch ein Hörverlust im Hochfrequenzbereich, der keinen direkten Einfluss auf die verbale Kommunikation haben sollte, zu einer erhöhten Behinderung führen kann.

Eine Erwartung war, dass andere ätiologische Faktoren als Hörverlust bei Personen mit normaler HF-Audiometrie relevanter sein würden. Die beiden Gruppen unterschieden sich jedoch weder bei auslösenden Ereignissen wie Schleudertrauma oder Stress noch bei Komorbiditäten wie Nackenschmerzen oder Kiefergelenksbeschwerden signifikant. Dies könnte – ähnlich wie das Fehlen eines Gruppenunterschieds bei der Tinnitus-Tonhöhe – mit einer mangelnden Aussagekraft in der relativ kleinen Stichprobe zusammenhängen. Außerdem ist zu bedenken, dass ein normales Audiogramm eine Beeinträchtigung der Cochlea nicht ausschließt. So können in der Gruppe der Tinnitus-Patienten mit normaler Standard- und HF-PTA tote cochleäre Regionen zwischen den getesteten Frequenzen oder Schäden an Haarzellen oder neuronalen Fasern, die nicht schwellenrelevant sind, nicht ausgeschlossen werden.

5. Schlussfolgerung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ergebnisse der Hochfrequenz-Audiometrie bei Tinnitus-Patienten mit normaler konventioneller PTA mit der Tinnitus-Lateralität und dem Tinnitus-Schweregrad zusammenhängen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die HF-Audiometrie ein nützlicher ergänzender audiologischer Test in einer umfassenden diagnostischen Beurteilung von Tinnitus-Patienten sein kann. Sie sollte bei Tinnitus-Patienten jüngeren Alters, einschließlich Kindern, als Standardverfahren empfohlen werden, wenn keine klinischen Anzeichen einer Hörstörung vorliegen. Die HF-Audiometrie könnte im Rahmen der Beratung von Patienten mit normaler konventioneller PTA, aber beeinträchtigter Hochfrequenzhörschwelle von therapeutischem Wert sein, um die Ätiopathogenese des Tinnitus zu erklären.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.

Anerkennungen

Diese Arbeit wurde auf der AAO-HNSF-Jahrestagung 2013 & OTO EXPO, 29. September bis 2. Oktober 2013, Vancouver, BC, Kanada, vorgestellt.