Im vergangenen November haben das American College of Cardiology und die American Heart Association die ersten neuen Richtlinien zur Behandlung von Bluthochdruck seit 2003 herausgegeben. Über Nacht hatten etwa 30 Millionen Amerikaner mehr Bluthochdruck.
Jahrzehntelang wurde Bluthochdruck bei den meisten Patienten als 140/90 mmHg oder höher definiert (die erste Zahl misst den systolischen Blutdruck, wenn sich das Herz zusammenzieht; die zweite Zahl misst den diastolischen Druck, wenn sich das Herz entspannt).
Die neuen Leitlinien senken den Schwellenwert für alle Patienten auf 130/80, und die Änderung hat in der medizinischen Fachliteratur und in den Massenmedien eine Debatte unter Ärzten ausgelöst.
Um zu erklären, was die neuen Leitlinien für Patienten und Ärzte bedeuten, sprachen wir mit Andrew Moran, MD, einem Internisten am Columbia University Irving Medical Center. Moran ist der Leiter eines von den NIH finanzierten Projekts, in dem die Wirksamkeit und die Kosten der nationalen Richtlinien zur Behandlung von Bluthochdruck in den USA verglichen werden. Kürzlich wurde er von JAMA Internal Medicine eingeladen, sich zu aktuellen Forschungsergebnissen über Bluthochdruck zu äußern.
In den Leitlinien wird die Schwelle für die Diagnose von Bluthochdruck auf 130/90 gesenkt. Warum wurde dies geändert?
Nach den bisherigen Leitlinien wurde Bluthochdruck bei Erwachsenen mit einem Blutdruck von mehr als 140/90 diagnostiziert, und die Behandlung zielte darauf ab, den Blutdruck bei den meisten Patienten auf einen systolischen Druck von weniger als 140 zu senken.
Die derzeitige niedrigere Diagnoseschwelle für Bluthochdruck ist durch zahlreiche große Beobachtungsstudien gerechtfertigt, in denen festgestellt wurde, dass auch Menschen mit einem systolischen Druck von mehr als 130 (oder einem diastolischen Druck von mehr als 80) ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen oder Schlaganfälle haben.
Die neuen Leitlinien unterscheiden sich von den bisherigen insofern, als sie eine medikamentöse Behandlung für Erwachsene mit einem Blutdruck zwischen 130/80 und 140/90 empfehlen, die einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen: Diabetes, chronische Nierenerkrankung, Herz-Kreislauf-Erkrankung oder ein 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von mindestens 10 Prozent. Eine medikamentöse Behandlung wird auch für Erwachsene ab 65 Jahren mit einem systolischen Druck von 130 oder mehr empfohlen. Neu sind auch die Behandlungsziele, die für alle Erwachsenen, die blutdrucksenkende Medikamente einnehmen, unter 130/80 liegen sollen. Für die über 65-Jährigen gilt das Ziel, einen systolischen Druck von unter 130 zu erreichen.
Die neuen Behandlungsrichtlinien wurden stark von den Ergebnissen der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) beeinflusst, die 2015 veröffentlicht wurden. In der SPRINT-Studie wurde bei mehr als 9.300 Patienten mit einem systolischen Blutdruck von 130 oder mehr und einem hohen kardiovaskulären Erkrankungsrisiko eine intensive Behandlung der Hypertonie (bis zu einem systolischen Zieldruck von 120) mit einer Standardbehandlung (bis zu einem Zieldruck von 140) verglichen. Die Studie ergab, dass die Intensivbehandlung im Vergleich zur Standardbehandlung die Zahl der Herz-Kreislauf-Erkrankungen und der Todesfälle insgesamt reduzierte.
Warum sind Ihrer Meinung nach die neuen Leitlinien in der Öffentlichkeit und bei den Ärzten so umstritten?
Ich glaube, am schwersten zu begreifen ist, dass bei jüngeren Patienten mit niedrigem Risiko und einem systolischen Druck zwischen 130 und 140 selten eine medikamentöse Behandlung angezeigt ist. Bei ihnen wird zwar Bluthochdruck diagnostiziert, aber die einzige Empfehlung lautet, die Ernährung zu verbessern und sich mehr zu bewegen. Der Hauptzweck der Diagnose in dieser Gruppe besteht darin, die Menschen über ihr Risiko zu informieren und sie zu Verhaltensänderungen zu motivieren.
Was die Menschen nicht wissen, wenn sie von Schwellenwerten für Bluthochdruck hören, ist, dass es eine kontinuierliche Beziehung zwischen Blutdruck und Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall gibt. Menschen mit einem natürlich niedrigen Blutdruck haben ein geringeres Risiko für diese Erkrankungen. Menschen mit einem Blutdruck von 130/90 haben ein höheres Risiko als Menschen mit einem Blutdruck von 120/80 – auch wenn beide Werte früher als normal galten. Selbst ein mäßig hoher Blutdruck (unterhalb der früheren diagnostischen Schwellenwerte) ist also ungesund.
Die große Frage für die klinische Praxis lautet: Gilt „niedriger ist besser“ immer, wenn wir den Blutdruck mit Medikamenten senken? Das ist nicht zu 100 Prozent klar. Medikamente können lebensrettend sein, aber zu viele Medikamente können auch zu unerwünschten Folgen führen, wie Schwindel, Stürze, hoher Kaliumspiegel oder Nierenschäden.
Die stärksten Belege sprechen für eine intensive Behandlung zur Senkung des Blutdrucks bei Patienten mit einer diagnostizierten Herzerkrankung oder einem Schlaganfall.
Einige Ärzte sagen, dass diese Leitlinien die Ärzte zu einer zu aggressiven Behandlung verleiten werden. Glauben Sie, dass das stimmt?
Das glaube ich nicht. Auch wenn die Hypertonie-Diagnose ausgeweitet wurde, ist eine blutdrucksenkende Behandlung bei Patienten mit geringem Risiko und leicht erhöhtem Blutdruck nicht angezeigt.
In der SPRINT-Intensivgruppe traten bestimmte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse – Bluthochdruck, Ohnmacht, Elektrolytanomalien und akute Nierenschäden – häufiger auf. Obwohl die intensive SPRINT-Behandlung für ältere, gebrechliche Teilnehmer von Vorteil war, befürchten Kliniker, dass die Studienteilnehmer in anderer Hinsicht gesünder waren als die Allgemeinbevölkerung, was bedeutet, dass wir das Risiko von Nebenwirkungen infolge einer intensiven Blutdruckbehandlung möglicherweise unterschätzen.
Ärzte und Patienten müssen die erwarteten Vorteile und Risiken abwägen und gemeinsam entscheiden, ob und wie intensiv der Blutdruck behandelt werden soll. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einem hohen Risiko, eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln, spricht die überwiegende Zahl der Belege für eine medikamentöse Behandlung.
In Ihrem jüngsten Kommentar in JAMA Internal Medicine schreiben Sie und Ihre Mitautoren, dass es an der Zeit ist, bei der Entscheidung, wer wegen Bluthochdruck behandelt werden soll, einen „Präzisionsansatz“ zu verfolgen. Was meinen Sie damit?
Unsere Gruppe schätzt, dass bis zu 16,8 Millionen Erwachsene in den USA die SPRINT-Kriterien erfüllen und für eine intensive Blutdruckbehandlung in Frage kommen, darunter 51 Prozent, die derzeit nicht behandelt werden. Eine intensive Behandlung erfordert mehr Arztbesuche, Medikamente und Investitionen, und es ist unklar, ob das US-Gesundheitssystem in der Lage ist, so viel zusätzliche Pflege zu leisten.
Ein Präzisionsansatz kann uns helfen, die optimalen Patienten zu identifizieren – diejenigen mit dem höchsten zu erwartenden Nutzen und dem geringsten zu erwartenden Risiko – und sie für eine intensive Behandlung zu priorisieren. Meine Gruppe startet eine von den NIH finanzierte Studie, eine Zusatzstudie zu SPRINT mit dem Titel „Optimize SPRINT“, um eine Methode zur Identifizierung dieser Patienten zu entwickeln.
Wie Sie oben erwähnten, hören wir oft, dass nur die Hälfte der Menschen mit Bluthochdruck weiß, dass sie ihn haben, und viele von denen, die ihn kennen, ihn nicht kontrollieren. Hat sich dies im Laufe der Zeit verbessert? Gibt es irgendwelche beunruhigenden Trends?
Wenn wir niedrigere Blutdruckschwellen für den Beginn der medikamentösen Behandlung und Investitionen in eine intensive Blutdruckbehandlung bei Erwachsenen mit hohem Risiko in Betracht ziehen, ist es wichtig, eine Bestandsaufnahme zu machen, wie es um das Erreichen des alten „Standard“-Ziels von 140/90 mmHg steht.
Es ist eine ernüchternde Tatsache, dass in der jüngsten Erhebung in den USA (2015-2016) bei weniger als der Hälfte der Patienten mit Bluthochdruck der Blutdruck auf unter 140/90 eingestellt wurde. Das ist eine Kehrtwende, denn von 2009-2014 hatten über 50 Prozent eine Kontrolle erreicht.