DISKUSSION
Suprapubische Katheter werden häufig sowohl zur vorübergehenden als auch zur langfristigen Harnableitung verwendet. Die suprapubische Zystostomie ist indiziert, wenn die transurethrale Katheterisierung kontraindiziert oder technisch unmöglich ist. Die traditionelle Methode der suprapubischen Katheterisierung besteht in einem offenen Bauchschnitt unter Vollnarkose. Einige Urologen bevorzugen diese Methode, da sie die Gewissheit bietet, dass der Darm während des Eingriffs nicht geschädigt wird. Die Invasivität und Länge des Eingriffs, die Schmerzen nach dem Eingriff, die Notwendigkeit einer Anästhesie und die Kosten für den Patienten und das Krankenhaus sind jedoch alles Gründe, eine sichere und effiziente Alternative zu wählen.
Die perkutane Platzierung ist zwar technisch einfach, aber das Risiko einer Verletzung der Eingeweide wird in der Studie nicht ausgeschlossen. Ahluwalia et al. berichteten über eine intraoperative Komplikationsrate von 10 %, ein Risiko für Darmverletzungen von 2,4 %, eine 30-Tage-Komplikationsrate von 19 % nach einer blinden Technik und eine Sterblichkeitsrate von 1,8 % bei 219 urologischen Patienten, die sich einer perkutanen suprapubischen Insertion mit zystoskopischer Führung unterzogen. Trotz der Möglichkeit von Verfahrenskomplikationen wird die suprapubische Katheterisierung von 89 % der Patienten der urethralen Katheterisierung vorgezogen, vor allem aufgrund des Komforts und der einfachen Anwendung bei gleichzeitig geringerem Infektionsrisiko. Eine prospektive Untersuchung von Männern, die wegen einer Prostatavergrößerung entweder transurethral oder suprapubisch katheterisiert wurden, ergab eine 3-Jahres-Inzidenz von Harnwegsinfektionen von 40 % in der transurethralen Gruppe und 18 % in der suprapubischen Gruppe.
Es gibt eine Reihe von Komplikationen, die bei der SPC auftreten können. Es wurde über spontane intravesikale Katheterknoten berichtet, obwohl ein beschriebener Risikofaktor für diese Komplikation ein kleinerer Katheterdurchmesser ist. Die Migration eines 18F SPC in einen Ureter, die zu einer Obstruktion und Pyelonephritis führt, wurde beschrieben; diese Komplikation könnte jedoch mit größeren Kathetern vermieden werden. Es wurde eine Inzisionshernie nach Einsetzen eines SPC beschrieben, obwohl diese Komplikation selten ist. Eine Leckage um einen SPC ist ebenfalls eine mögliche Komplikation, die jedoch nicht nur bei SPC auftritt.
Die von der British Association of Urological Surgeons (BAUS) veröffentlichten Praxisleitlinien empfehlen, SPC bei allen Patienten mit chronischem Harnverhalt, neurologischen Erkrankungen, Harninkontinenz, postoperativem Pflegebedarf, traumatischen Verletzungen und bei Patienten mit palliativen Bedürfnissen in Betracht zu ziehen. Die BAUS empfiehlt die Ultraschalluntersuchung als Ergänzung zur SPC-Insertion, um sicherzustellen, dass keine Darmschlingen dazwischen liegen. Die Gesellschaft warnt jedoch davor, dass diese Technik nur von Personen eingesetzt werden sollte, die eine spezielle Ausbildung absolviert haben und mit dieser Aufgabe vertraut sind“. Obwohl interventionelle Radiologen speziell in der ultraschall- und fluoroskopisch gesteuerten Katheterplatzierung geschult sind, gibt es nur sehr wenige veröffentlichte Studien, die die Rolle des Interventionalisten bei der SPC beschreiben. In dieser retrospektiven Fallserie wird die sichere Platzierung großvolumiger Katheter von 18 bis 28 F durch eine kleine, kommunale IR-Abteilung bei 51 Patienten vorgestellt.
Die Platzierung großvolumiger suprapubischer Katheter unter kombinierter Ultraschall- und Fluoroskopieführung hat sich als sicher und effizient erwiesen. Es traten keine schwerwiegenden intraoperativen Komplikationen auf, es wurden keine Komplikationen während derselben Krankenhausaufnahme beobachtet, und ein zweistufiges Verfahren war nur selten erforderlich (2 von 51). Mit direkter Echtzeit-Bildgebung kann ein interponierter Darm vermieden und eine perkutane Platzierung erreicht werden, sowohl bei adipösen Patienten als auch bei solchen mit komplexen postoperativen Bauch-/Beckenwänden oder einer anderweitig abnormen Anatomie.
Zwei Fälle, die wir kürzlich durchgeführt haben, unterstreichen die Bedeutung der Bildgebung. Diese Patienten wurden nicht in die obige Serie aufgenommen, da es sich bei dem ersten Fall um ein geplantes zweistufiges Verfahren handelte und der zweite Fall erst vor kurzem, also außerhalb des Zeitraums der Datenerfassung, durchgeführt wurde.
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Bei einem 83-jährigen Mann mit neurogener Blase wurde vor dem Eingriff ein Becken-CT durchgeführt, das eine Darmschlinge zeigte, die den Retzius-Raum durchquerte (Abbildung 3), und es wurde beschlossen, eine erste 14F SPC unter CT-Führung zu legen. Die Patientin wurde anschließend in die IR-Suite gebracht, um den 14F-Pigtail gegen einen 26F-Foley auszutauschen. Angesichts des bereits erwähnten Risikos einer Darmverletzung von 2,4 % bei der traditionellen SPC-Einführung ist jede Anstrengung zur Vermeidung eines Eingriffs in den Darm von entscheidender Bedeutung. Dieser Fall zeigt, wie interventionelle Radiologen, die mit der Durchführung von Eingriffen unter Bildgebung vertraut sind, in der Lage sein können, einen SPC auch dann sicher zu platzieren, wenn ein enges perkutanes Fenster vorhanden ist oder wenn die Blase nicht ideal an die ventrale Bauchwand angelegt werden kann (z. B. durch Verwachsungen und vorherige Operationen).
SchließenAbbildung 3: Bei einem 83-jährigen Mann mit neurogener Blase wurde eine suprapubische Katheterisierung geplant. (a) Axiale und (b) sagittale präprozedurale abdominopelvine Computertomographie zeigt eine Darmschlinge, die die vordere Blase durchquert (weiße Pfeile) und das Fenster verengt, durch das ein perkutaner suprapubischer Harnblasenkatheter sicher eingeführt werden kann.Export zum PPT -
Bei der Platzierung des SPC bei einem 74-jährigen Mann mit neurogener Blase zeigte die letzte Aufnahme zur Bestätigung der Katheterplatzierung, dass sich das in die Blase injizierte Kontrastmittel in einem begrenzten Ring um den Foley-Ballon sammelte (Abbildung 4a). Die seitliche Fluoroskopie zeigte, dass sich das Kontrastmittel auf das hintere Becken beschränkte und sich nicht, wie zu erwarten gewesen wäre, nach unten in den retropubischen Raum ausdehnte (Abbildung 4b). Die intraprozedurale Neubewertung eines kürzlich durchgeführten abdominalen CTs bestätigte das Vorhandensein eines hinteren Blasendivertikels (Abbildung 4c). Bei der Deflation des Foley-Ballons floss das Kontrastmittel frei in den retropubischen Raum (Abbildung 4d). Der Foley wurde 5 cm zurückgezogen und der Ballon wieder aufgeblasen. Ohne die Möglichkeit, die Anatomie des Patienten in Echtzeit zu beurteilen, hätte der Patient wahrscheinlich eine Auslassobstruktion entwickelt.
SchließenAbbildung 4: Ein 74-jähriger Mann mit neurogener Blase wurde einem suprapubischen Katheterismus unterzogen. (a) Das AP-Fluoroskopiebild zeigt, dass der Kontrast auf einen kleinen Bereich (weiße Klammer) um den Katheterballon (weißer Pfeil) beschränkt ist. (b) Das seitliche Durchleuchtungsbild zeigt, dass das Kontrastmittel auf das hintere Becken beschränkt ist, ohne dass ein Paravasat nach unten in den retropubischen Bereich zu erwarten ist. (c) Vorherige sagittale Computertomographie (CT) des Beckens, die das Vorhandensein eines hinteren Blasendivertikels bestätigt (rote Umrandung). (d) Seitliches Durchleuchtungsbild nach teilweiser Deflation und Retraktion des Foley-Ballons zeigt eine kontrastmittelfreie Schichtung in der Blase, die den Hals des Divertikels erkennen lässt, der zuvor durch den aufgeblasenen Ballon verschlossen war (gestrichelte Linie).Export zum PPT
Eine große retrospektive Übersichtsarbeit von Cronin et al. ergab eine technische Erfolgsrate von 99,6 % für primäre SPC-Insertionen, die von Interventionsradiologen bei 549 Patienten platziert wurden, obwohl die Größe der platzierten Katheter nur bis zu 14 French reichte. Diese kleineren Katheter sind jedoch anfällig für Verstopfungen und müssen häufig angepasst werden.
Lee et al. beschrieben eine Serie von 60 Patienten, bei denen ein SPC unter bildgebender Kontrolle eingeführt wurde, ähnlich der hier beschriebenen Technik, allerdings waren die Katheter, die ihr Team einführte, nur 16-20 French. In ähnlicher Weise beschrieben Chiou et al. eine Serie von 56 Patienten, bei denen eine ähnliche perkutane Methode zur Platzierung von 18F-Kathetern angewandt wurde. 46 der 51 in dieser Serie platzierten Katheter waren jedoch ≥26 French.
Im Jahr 2015 beschrieben Flynn et al. einen „Inside-Out“-Ansatz, bei dem eine transurethrale suprapubische Endo-Zystostomie (T-SPeC) mit einem neuen medizinischen Gerät (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO) sicher durchgeführt wurde. Sie berichteten über keine schwerwiegenden verfahrensbedingten Komplikationen; allerdings erforderte das T-SPeC-Verfahren immer noch eine Anästhesie und eine Zystoskopie, was ein Nachteil gegenüber der hier beschriebenen bildgesteuerten Technik ist. Während ihre Fälle meist in Verbindung mit einer Beckenoperation durchgeführt wurden, bleibt abzuwarten, ob ein transurethraler Ansatz unter leichter Sedierung ebenso erfolgreich wäre.
Die vorliegende Studie ist durch das Fehlen einer Kontrollgruppe, die insgesamt kleine Stichprobengröße und die begrenzte Nachbeobachtung eingeschränkt. Darüber hinaus ähnelt die hier beschriebene Technik der von Papanicolou et al. 1989 beschriebenen Technik mit geringfügigen Unterschieden (die Peel-away-Schutzhülle wurde über den transmuralen Ballon vorgeschoben, anstatt mit einem inneren Dilatator). Die hier berichtete 5-Jahres-Serie ist dennoch bemerkenswert, da sie eine hohe technische Erfolgsrate (96 %) aufwies und eine Serie von großkalibrigen Kathetern dieses Kalibers bisher nicht beschrieben wurde. In der Originalarbeit von 1989 wurde die Kathetergröße (nur ≥18 F) bei den 15 Patienten nicht spezifiziert, aber diese Serie zeigt, dass die primäre perkutane, bildgesteuerte Einführung von großkalibrigen SPC im Bereich von 26 F eine sichere Alternative für die Blasenableitung ist und keine stufenweise Vergrößerung eines vorherigen Trakts erfordert. Die Patienten in dieser Studie wurden auf Wunsch des Urologen mit großkalibrigen Kathetern versorgt, da sie erfahrungsgemäß weniger Komplikationen hatten und weniger Wiederholungseingriffe benötigten. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob diese größere Größe wirklich einen klinischen Vorteil gegenüber kleineren Kathetern bietet.
Nicht alle Patienten benötigen bei der ersten Einführung einen so großen Katheter; größere Katheter werden jedoch manchmal bevorzugt oder sind sogar notwendig für Patienten, die zu chronischer Hämaturie/Gerinnung und Okklusion/Sedimentation neigen. Bei diesen Patienten kann der interventionelle Radiologe ein idealer Prozedurist für diese Aufgabe sein, da er, wie oben beschrieben, den Vorteil der Bildnutzung als Mittel zur Problemlösung hat.