Zusammenfassung und Einleitung
Abstract
Der weltweite Einsatz von Magnetresonanztomographen (MRT) und Herzschrittmachern hat in den letzten Jahren stark zugenommen, und eine beträchtliche Anzahl implantierter Patienten wird wahrscheinlich im Laufe der Lebensdauer ihres Geräts eine MRT benötigen. Obwohl einige Studien gezeigt haben, dass bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen eine MRT bei Patienten mit ausgewählten implantierbaren Herzschrittmachern sicher durchgeführt werden kann, ist eine MRT bei Patienten mit Herzschrittmachern immer noch kontraindiziert. In jüngster Zeit wurden neue Schrittmachersysteme speziell für den sicheren Einsatz in der MRT-Umgebung entwickelt, und die ersten berichteten Erfahrungen deuten darauf hin, dass diese Technologie sicher ist und die Patienten sich einer MRT unterziehen können. In dieser Übersicht werden die noch offenen Fragen und Kontroversen im Zusammenhang mit der Sicherheit der MRT-Bildgebung bei Herzschrittmacherpatienten sowie die potenziellen Vorteile der neuen MRT-bedingten Technologie beschrieben. Außerdem wird erörtert, wie die Entscheidung über die Implantation eines MRT-kompatiblen Systems zu treffen ist, und es werden Schlüsselfragen hervorgehoben, die weitere Untersuchungen rechtfertigen.
Einführung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Goldstandard für die Bildgebung von Weichteilen und wird bei einer Vielzahl von Erkrankungen wie Krebs, Erkrankungen des Bewegungsapparats und neurologischen Störungen eingesetzt. Die MRT hat mehrere Vorteile gegenüber anderen Diagnoseverfahren: Erstens ist die MRT ein nichtinvasives bildgebendes Verfahren, bei dem man keiner ionisierenden Strahlung ausgesetzt wird; sie bietet eine nichtinvasive Alternative zu Röntgen, Angiographie und Computertomographie für die Diagnose von Problemen des Herzens und der Blutgefäße; außerdem ist das bei MRT-Untersuchungen verwendete Kontrastmittel weniger anfällig für allergische Reaktionen als die jodhaltigen Kontrastmittel, die bei herkömmlichen Röntgen- und Computertomographieuntersuchungen verwendet werden.
Die Sicherheit der MRT bei Patienten mit implantierten Herzschrittmachern (PPM) wird seit Jahren diskutiert. Der Grund dafür, dass die Hersteller von Herzschrittmachern und MRT-Geräten das Vorhandensein eines PPM als absolute Kontraindikation für die MRT betrachten, ist die Tatsache, dass einige Todesfälle gemeldet wurden. Darüber hinaus haben andere Studien spezifische Effekte bei der MRT-Untersuchung des Herzens gezeigt, die zu Gewebeschäden führen können.
Eine Reihe von Studien an Menschen und Tieren, darunter mehrere Geräte, jedoch mit begrenztem Stichprobenumfang, haben über keine unerwünschten Ereignisse infolge von MRT-Scans berichtet. Einige dieser vorläufigen Informationen wurden (vor allem in der nichtmedizinischen Presse) als Beleg für die Sicherheit der MRT angeführt. Dies hat die Verwirrung nur noch vergrößert. Infolgedessen haben die American Heart Association (AHA) und das American College of Radiology (ACR) Leitlinien herausgegeben, in denen es heißt, dass eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen muss und dass implantierbare Herzgeräte weiterhin eine relative Kontraindikation für die MRT darstellen.
Nach den allgemeinen Empfehlungen der AHA wird von MRT-Untersuchungen bei nicht schrittmacherabhängigen Patienten abgeraten, und sie sollten nur in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen eine starke klinische Indikation besteht und der Nutzen die Risiken eindeutig überwiegt. MRT-Untersuchungen bei schrittmacherabhängigen Patienten sollten nur dann durchgeführt werden, wenn sehr zwingende Umstände vorliegen und der Nutzen die Risiken eindeutig überwiegt. Daher wird von MRT-Untersuchungen bei PPM-Patienten generell abgeraten und der Arzt sollte in jedem Einzelfall das Nutzen-Risiko-Verhältnis abwägen und die endgültige Entscheidung treffen.
Die Zahl der weltweit durchgeführten MRT-Untersuchungen ist in den letzten Jahren dramatisch gestiegen und hat die beachtliche Zahl von mehr als 30 Millionen Untersuchungen pro Jahr erreicht. In ähnlicher Weise werden jährlich weltweit mehr als 650.000 neue Schrittmachergeräte implantiert. Darüber hinaus verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit einer MRT-Indikation nach dem 65. Lebensjahr, und dies ist die gleiche demografische Gruppe, die am ehesten einen Herzschrittmacher benötigt. Da sich das Langzeitüberleben dieser Bevölkerungsgruppe verbessert und der Einsatz von implantierbaren Herzgeräten weiter zunimmt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass diese Patienten eine Erkrankung entwickeln, bei der eine MRT für eine optimale Diagnose und Behandlung nützlich oder sogar entscheidend sein kann. Diese Wahrscheinlichkeit ist schwer einzuschätzen, da der Wert der MRT im Vergleich zu Alternativen variieren kann.
Die tatsächliche Zahl der PPM-Patienten, die während der Lebensdauer des Geräts eine MRT benötigen, ist noch unbekannt. Frühere Studien haben gezeigt, dass bei vielen PPM-Patienten innerhalb von 12 Monaten nach dem Einsetzen des Geräts eine MRT erforderlich ist und dass den Leitlinien zufolge sehr wahrscheinlich die Mehrheit von ihnen eine MRT verweigert werden wird. Daten aus einer Fragebogenerhebung bei japanischen Patienten deuten darauf hin, dass bei 17 % der PPM-Patienten innerhalb von 8 Jahren nach der Implantation des Geräts eine MRT erforderlich sein sollte. Es ist wichtig zu wissen, dass diese Patienten, die vor mehr als 10 Jahren in diese Umfrage aufgenommen wurden, nicht das gesamte Spektrum der PPM-Patienten repräsentieren, die heute in den westlichen Ländern implantiert werden. Andere in der Literatur veröffentlichte Daten stammen aus einer Marketingumfrage von Medtronic und sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden. Angesichts der inhärenten Beschränkungen der genannten Studien wäre es falsch, Daten über die tatsächliche Anzahl von Patienten zu extrapolieren, die nach einer Herzschrittmacherimplantation MRT-Untersuchungen benötigen. Prospektive Studien an Patienten, die mit MR-kompatiblen Systemen implantiert wurden, sind erforderlich, um eine endgültige Antwort auf dieses wichtige Thema zu geben. In der Tat gibt es keine aktuellen, von unabhängiger Seite erhobenen Daten darüber, wie vielen Menschen mit implantierten elektronischen Geräten der Zugang zu MRT-Untersuchungen tatsächlich verwehrt wird. Dennoch sollte die längere Lebenserwartung eines Patienten zusammen mit der immer breiteren Anwendung der MRT die Annahme zulassen, dass eine beträchtliche Anzahl von PPM-Patienten mit alten Geräten und Ableitungen im Laufe ihres Lebens aus mehreren Gründen MRT-Untersuchungen benötigen werden.
Der zunehmende Bedarf an MRT bei PPM-Patienten hat zur Entwicklung eines speziell konzipierten Schrittmacher- und Elektrodensystems geführt, das für den sicheren Einsatz in der MRT-Umgebung getestet wurde, und Anfang 2011 hat die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) den ersten Herzschrittmacher zugelassen, der für den sicheren, aber bedingten Einsatz bei MRT-Untersuchungen ausgelegt ist.