Auch wenn sie auf „lol“ enden, ist eine Überdosierung von Betablockern nicht zum Lachen. Sie erfordern ein sorgfältiges Management, da sie lebensbedrohliche Auswirkungen haben können. Kürzlich hat das Missouri Poison Center seine Richtlinien aktualisiert und präzisiert, um die beste evidenzbasierte Behandlung von Betablocker-Überdosierungen zu gewährleisten. Seien Sie versichert, dass Sie, wenn Sie das Giftinformationszentrum anrufen, die aktuellsten Behandlungsempfehlungen für jede komplexe Überdosierung erhalten, mit der Sie konfrontiert werden.
WAS SIND DIE THERAPEUTISCHEN WIRKUNGEN VON BETA-BLOCKERN?
Beta-Rezeptor-Antagonisten, üblicherweise als Betablocker bezeichnet, gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten für eine Reihe von Indikationen, darunter Bluthochdruck, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Migräneprophylaxe und Glaukom (topisch). Je nach ihrer Rezeptorselektivität hemmen sie kompetitiv die sympathische Stimulation von Beta-1- (β1) und Beta-2- (β2) Rezeptoren.
- β 1-Rezeptoren finden sich im Herz-, Nieren- und Fettgewebe.
- Normale Aktivität: Die Stimulation der Rezeptoren führt zu einer erhöhten Rate und Stärke der Myokardkontraktion, Reninfreisetzung und Lipolyse.
- Medikamentöse Wirkung: Die Hemmung durch Betablocker führt zu einer verzögerten Erregungsleitung, einer verlangsamten Herzfrequenz, einer verminderten Kontraktionskraft und einer verminderten Auswurffraktion.
- β-2-Rezeptoren finden sich in der glatten Muskulatur der Blutgefäße, im GI-Trakt, in der Luftröhre, in den Bronchien und in der Leber.
- Normale Aktivität: Die Stimulation der Rezeptoren führt zu einer Vasodilatation, einer Entspannung der Luftröhre und der Bronchien, einem verminderten GI-Tonus/einer verminderten GI-Motilität und einer erhöhten Glykogenolyse und Gluconeogenese.
- Medikamentöse Wirkung: Die Hemmung der Beta-Aktivität durch Betablocker kann das volle Ausmaß der Beta-Effekte verhindern, führt aber nicht unbedingt zu den gegenteiligen Effekten; zum Beispiel werden Blutgefäße und Bronchien nicht aktiv verengt.
WAS IST DER MECHANISMUS DER TOXIZITÄT?
Die Blockade der β1-Rezeptoren im Herzen reduziert die Geschwindigkeit und Stärke der Kontraktion. Eine schwache Myokardkontraktion ist die wichtigste Ursache der Hypotonie, ohne dass der periphere vasomotorische Tonus beeinträchtigt wird. Die Blockade von β2-Rezeptoren in den Gefäßen und Bronchien kann deren Fähigkeit beeinträchtigen, sich bei Bedarf zu erweitern. Sie kann auch die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels im Nüchternzustand beeinträchtigen und die adrenergen Warnsymptome einer Hypoglykämie abschwächen.
Die Toxizität wird beeinflusst durch: |
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| Beta-Rezeptor-Selektivität | Die Selektivität nimmt bei Überdosierung ab. |
| Hohe Lipidlöslichkeit | Kommt leichter ins Gehirn und verursacht ZNS-Toxizität. |
| Intrinsische sympathomimetische Aktivität | Teilweise agonistische Wirkungen an Betarezeptoren. Bei Überdosierung weniger schwerwiegend. |
| Membranstabilisierende Wirkung | Hemmt depolarisierenden Na-Strom in erregbaren Zellen. Schwere Herz- und ZNS-Symptome: Breites QRS, Krampfanfälle, Koma. |
Während alle Betablocker Ähnlichkeiten in ihrem Wirkmechanismus aufweisen, gibt es über 15 verschiedene Betablocker, und einige haben zusätzliche spezifische Eigenschaften, die hervorstechen:
- Sotalol blockiert Kaliumkanäle, was die Repolarisierung verzögert (verlängert das QT-Intervall).
- Propranolol und Carteolol verlangsamen die Erregungsleitung durch Blockierung von Natriumkanälen (verbreitert den QRS-Komplex).
- Propranolol und Carvedilol haben eine hohe Lipidlöslichkeit, die die ZNS-Toxizität erhöht (ZNS-Depression, Krampfanfälle).
- Carvedilol und Labetalol haben signifikante Alpha-1-Rezeptor-blockierende Effekte, die die Hypotonie verstärken.
WELCHE SYMPTOME SOLLTEN BEI EINER ÜBERDOSIERUNG ERWARTET WERDEN?
Die primäre Toxizität bei einer Betablocker-Überdosierung ist kardial. Die Patienten zeigen eine Bradykardie, Hypotonie und ein vermindertes Herzzeitvolumen, was letztlich zu einer schlechten Organperfusion führt. Eine Überdosierung kann auch Erregungsleitungsstörungen wie einen Herzblock ersten Grades und eine verzögerte intraventrikuläre Erregungsleitung/verbreiterte QRS verursachen. Ein kardiogenes Lungenödem ist möglich. Wenn es sich um einen fettlöslichen Wirkstoff wie Propranolol handelt, hat der Patient in der Regel ausgeprägte ZNS-Symptome, einschließlich Schläfrigkeit, Verwirrtheit und Schwindelgefühl. Große Überdosen können Halluzinationen, Krampfanfälle und Koma verursachen. Zu den Stoffwechselstörungen gehören Hyperkaliämie, Hypoglykämie und Hypothermie.
WAS IST DIE BEHANDLUNG BEI BETA-BLOCKER-ÜBERDOSIERUNG?
Das Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der Herzleistung. Neben der Erstbehandlung einer Betablocker-Überdosierung – hochdosiertes Glukagon (siehe unten) – ist eine gute unterstützende Behandlung wichtig. Geben Sie normale Kochsalzlösung mit der 1 bis 1½-fachen Erhaltungsrate und vermeiden Sie eine Flüssigkeitsüberlastung. Es ist nicht zu erwarten, dass Atropin die Bradykardie aufhebt, aber es wird verhindern, dass die vagale Wirkung die Bradykardie verschlimmert. Die Patienten benötigen in der Regel hohe Dosen mehrerer Vasopressoren; kein Wirkstoff ist überlegen. Die intravenöse Gabe von Kalzium hat eine inotrope Wirkung; wiederholte Boli oder eine Infusion können erforderlich sein.
Wie bereits erwähnt, ist hochdosiertes Glukagon die First-Line-Therapie zusätzlich zu Katecholaminen. Es erhöht die Geschwindigkeit und Stärke der Herzkontraktion und umgeht außerdem den blockierten β-Rezeptor, während es seinen eigenen G-Protein-gekoppelten Rezeptor aktiviert, um den zyklischen AMP-Spiegel zu erhöhen (siehe Abbildung 1). Die maximale klinische Wirkung tritt innerhalb von 5 bis 7 Minuten ein, die Dauer beträgt jedoch nur 10 bis 15 Minuten nach dem Bolus. Erbrechen ist eine häufige Nebenwirkung von hochdosiertem Glucagon.
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Glucagon |
50 bis 150 mcg/kg Bolus, langsam intravenös verabreicht (3 bis 5 mg Mindestanfangsdosis), Wiederholung nach 5 bis 10 Minuten; Gesamtdosis bis zu 10 mg bei Erwachsenen. |
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Bolusdosis |
Nach der Bolusdosierung sofort eine kontinuierliche Glucagon-Infusion mit einer stündlichen Rate beginnen, die der effektiven Gesamtbolusdosis entspricht. Je nach Ansprechen des Patienten titrieren. Bei Bedarf erneut bolusieren. |
Abbildung 1: Wirkungen von Betablockern und Glucagon auf den Herzmuskel
WELCHE ROLLE HAT DAS HOCHDOSIERTE INSULIN BEI BETABLOCKER-ÜBERDOSIERUNG?
Wenn der Patient auf die oben genannten Therapien nicht anspricht, kann eine hochdosierte Insulin-Euglykämie-Therapie (HIET) in Betracht gezogen werden. HIET ist das Mittel der Wahl bei einer Überdosierung von Kalziumkanalblockern. Handelt es sich bei der Überdosierung jedoch NUR um einen Betablocker, kann HIET mit Vorsicht in Betracht gezogen werden.
WICHTIG: Es besteht eine hohe Rate an signifikanter HYPOglykämie, wenn HIET bei einer Überdosierung von Betablockern (ohne gleichzeitige Überdosierung von Kalziumkanalblockern) eingesetzt wird. Aus diesem Grund muss der Blutzuckerspiegel am Krankenbett engmaschig überwacht werden: alle 30-60 Minuten kontrollieren! Wenn der Patient hypoglykämisch ist, muss er sofort mit D50 behandelt werden. Die Traubenzuckerinfusion und die häufige Blutzuckerkontrolle sollten auch nach Absetzen der Insulininfusion für mindestens 6-12 Stunden fortgesetzt werden, damit der Patient eine normale Insulin- und Glukosehomöostase erreichen kann.
Zusätzliche Überwachung: Überwachen Sie die Elektrolyte, insbesondere Kalium, Magnesium und Phosphor, da sie durch Insulin in die Zellen verschoben werden. Überwachen Sie Natrium, weil eine Verdünnungshyponatriämie durch großvolumige Dextrose-Infusionen verursacht wird, insbesondere wenn Vasopressin (antidiuretisches Hormon) als Druckmittel verabreicht wird.
Was empfiehlt das MISSOURI POISON CENTER sonst noch für diese Patienten?
Behandeln Sie ein breites QRS (Propranolol-Effekt) mit Natriumbicarbonat und steuern Sie ein verlängertes QT-Intervall (Sotalol-Effekt), indem Sie Kalium und Magnesium im hochnormalen Bereich halten. Bei Bronchospasmus sollte ein β2-Agonist verabreicht werden, und Krampfanfälle werden mit Benzodiazepinen behandelt.
Wenn Sie Fragen zur Behandlung einer Betablocker-Überdosierung haben, rufen Sie bitte das Missouri Poison Center unter 1-800-222-1222 an. Unsere speziell geschulten Krankenschwestern, Apotheker und Toxikologen können Ihnen die aktuellsten Informationen über Exposition und Behandlung geben.