VERWENDUNGSBEDINGUNGEN
Zulassungsfähige, gesetzlich versicherte Patienten mit einem gültigen Rezept für Tudorza® PRESSAIR® (Aclidiniumbromid-Inhalationspulver), die diese Sparkarte bei teilnehmenden Apotheken vorlegen, zahlen $10 pro 30-Tagesbedarf (1 Inhalator), wenn die Selbstbeteiligung mehr als 10 US-Dollar beträgt. Patienten, die ihr Rezept bar bezahlen, zahlen nicht mehr als 10 $ für jedes Rezept. Dieses Angebot gilt für 12 Einsätze, wobei jeder Inhalator als 1 Einsatz zählt. Es können weitere Einschränkungen gelten. Der Patient ist für die anfallenden Steuern verantwortlich, falls diese anfallen. Die Karte gilt bis zum 31.12.2020. Bei Fragen zu diesem Angebot rufen Sie bitte die Nummer 1-844-892-7872 an.
Nicht übertragbar, auf ein Exemplar pro Person beschränkt, nicht mit anderen Angeboten kombinierbar. Ungültig, wo dies gesetzlich verboten, besteuert oder eingeschränkt ist. Patienten, Apotheker und Verordner können keine Rückerstattung von der Krankenversicherung oder von Dritten für irgendeinen Teil des Nutzens, den der Patient durch dieses Angebot erhält, verlangen.
Circassia behält sich das Recht vor, dieses Angebot, die Berechtigung und die Nutzungsbedingungen jederzeit ohne Vorankündigung zurückzunehmen, zu widerrufen oder zu ändern. Dieses Angebot ist nicht an einen vergangenen, gegenwärtigen oder zukünftigen Kauf gebunden, einschließlich Nachfüllungen. Das Angebot muss zusammen mit einem gültigen Rezept für TUDORZA PRESSAIR zum Zeitpunkt des Kaufs vorgelegt werden.
Wenn der Versicherungsplan eines Patienten TUDORZA PRESSAIR nicht abdeckt, erlaubt die Nutzung dieses Angebots seinem Gesundheitsdienstleister oder seiner Apotheke, begrenzte Informationen mit bestimmten Circassia-Anbietern auszutauschen, um festzustellen, ob zusätzliche Ressourcen verfügbar sind, und in seinem/ihrem Namen zu handeln, um alle Prozesse einzuleiten, die für den Zugang zu diesen Ressourcen notwendig sein könnten.
Durch die Verwendung dieser Karte verstehen Sie und Ihr Apotheker diese Zulassungsvoraussetzungen und Nutzungsbedingungen und verpflichten sich, diese einzuhalten.
Anweisungen für Apotheker für einen Patienten mit einem berechtigten Drittzahler: Für versicherte/versicherte Patienten: Reichen Sie die Forderung zuerst beim primären Drittzahler ein und reichen Sie dann den fälligen Restbetrag bei Change Healthcare als Sekundärzahler COB mit dem Betrag der Patientenverantwortung und einem gültigen Other Coverage Code von 8 ein. Dadurch werden die Auslagen des berechtigten Patienten bei einem 30-Tage-Vorrat auf $10 reduziert.
Für versicherte/nicht versicherte Patienten: Reichen Sie die Forderung zuerst beim primären Drittzahler ein. Wenn die primäre Forderungseinreichung eine Managed-Care-Beschränkung (Step-Edit, Vorabgenehmigung oder NDC-Sperre) aufweist, setzen Sie den Forderungsbearbeitungsprozess fort und reichen Sie den fälligen Restbetrag bei Change Healthcare als COB des sekundären Zahlers mit dem Betrag der Patientenverantwortung und einem gültigen Other Coverage Code von 3 ein. Dadurch werden die Auslagen des berechtigten Patienten auf 10 US-Dollar für einen 30-Tage-Vorrat reduziert. Die Erstattung erfolgt durch Change Healthcare.
Apothekeranweisungen für einen barzahlenden Patienten: Reichen Sie diesen Antrag bei Change Healthcare ein. Ein gültiger Other Coverage Code (z. B. 1) ist erforderlich. Die Erstattung erfolgt durch Change Healthcare.
Gültiger Other Coverage Code erforderlich. Bei Fragen zur Online-Verarbeitung rufen Sie bitte Circassia Connect unter 1-844-892-7872 an.
Programm wird von ConnectiveRx im Auftrag von Circassia verwaltet.
Anspruchsberechtigung
Sie können dieses Angebot in Anspruch nehmen, wenn Sie privat versichert sind und Ihre Versicherung nicht die vollen Kosten für Ihr Rezept abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind und für die Kosten Ihrer Rezepte aufkommen müssen.
Patienten, die in einem staatlichen oder bundesstaatlich finanzierten Versicherungsprogramm für verschreibungspflichtige Medikamente eingeschrieben sind, haben keinen Anspruch auf dieses Angebot. Dazu gehören Patienten, die bei Medicare Part D, Medicaid, Medigap, Veterans Affairs (VA), Department of Defense (DOD) oder TriCare eingeschrieben sind, sowie Patienten, die Anspruch auf Medicare haben und bei einem vom Arbeitgeber gesponserten Gruppengesundheitsplan oder einem staatlich subventionierten Programm für verschreibungspflichtige Arzneimittel für Rentner eingeschrieben sind.
Wenn Sie in einem staatlichen oder staatlich finanzierten Versicherungsprogramm für verschreibungspflichtige Arzneimittel eingeschrieben sind, können Sie diese Sparkarte nicht verwenden, auch wenn Sie sich als nicht versicherter (barzahlender) Patient behandeln lassen.
Dieses Angebot ist keine Versicherung und ist auf Einwohner der Vereinigten Staaten und Puerto Rico und auf Patienten über 18 Jahre beschränkt. Wenn Sie eine Versandapotheke nutzen, wenden Sie sich bitte an Ihren Apothekenanbieter, um zu erfahren, ob dieses Angebot angenommen wird.
PP-TUD-US-0051 7/19