Analfissuren: Ein echter Schmerz

Überblick

Analfissuren treten am ehesten an der relativ ungestützten hinteren Mittellinie der Analwand auf. Analfissuren beginnen als akute Risse: Sie können oberflächlich sein wie ein Papierschnitt oder so tief, dass sie die Lederhaut bis zum darunter liegenden Schließmuskel spalten. Die meisten akuten Fissuren heilen innerhalb weniger Wochen spontan ab, insbesondere wenn die Verstopfung verschwindet. Risse, die nicht innerhalb von 6 Wochen abheilen, gelten als chronisch.4 Chronische Analfissuren (CAFs) verursachen häufig strukturelle Veränderungen im Analbereich. Mediziner erkennen 4 häufige Veränderungen, die auf CAFs hinweisen4:

• Freilegung der Muskelfasern des Analsphinkters
• Faserige Hautanhängsel
• Hypertrophe Analpapillen
• Verstärkte Wundränder

Forscher haben mögliche Ursachen für CAFs identifiziert, die genaue Ätiologie bleibt jedoch unklar. Patienten mit Analsphinkterhypertonie oder -hypertrophie haben ein höheres Risiko, ein CAF zu entwickeln. Analveränderungen tragen zu einem inneren Schließmuskelspasmus bei, der die Durchblutung der Analschleimhaut und die Heilung beeinträchtigt. Frauen, die vor kurzem entbunden haben, sowie Patienten mit Morbus Crohn haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko.1,5 Patienten, bei denen eine Analfissur auftritt, haben ein erhöhtes Risiko für weitere Episoden.2,6

CAF-Patienten suchen am häufigsten wegen Schmerzen Hilfe,7 berichten aber auch über andere Symptome (Tabelle2,3,5). Fissuren verursachen quälende Schmerzen; um eine Verschlimmerung der Schmerzen zu vermeiden, vermeiden Kliniker eine digitale rektale Untersuchung oder eine Endoskopie. Wenn die Fissuren eine interne Untersuchung erfordern, verabreichen die Ärzte eine Anästhesie.3,5

Stepping Up Care

Die chirurgische laterale interne Sphinkterotomie (LIS) – der Goldstandard für die CAF-Behandlung – führt bei 94 % bis 100 % der Patienten zu einer vollständigen Lösung.8-10 Da ein gewisses Maß an Stuhlinkontinenz oder Blähungen nach einem chirurgischen Eingriff üblich ist, empfehlen die meisten Ärzte konservative Maßnahmen, bevor sie den Patienten zu einem chirurgischen Eingriff raten.5 Etwa die Hälfte der Patienten wird durch konservative Maßnahmen geheilt.11

Zu Beginn können die Patienten ihren Lebensstil ändern und Selbsthilfemaßnahmen ergreifen. Da Verstopfung ein ernsthaftes Problem darstellt, müssen die Patienten ihren Ballaststoff- und Wasserkonsum erhöhen. Stuhlweichmacher sind ebenfalls wichtig, denn die Patienten müssen vermeiden, sich beim Stuhlgang zu überanstrengen. Außerdem sollten die Patienten ihre Analregion sanft reinigen.5

Wenn die Fissur nicht anspricht, ist die nächste Maßnahme die Einnahme von Ballaststoffen, um den Stuhl weicher und fester zu machen. Es kann ein beliebiges rezeptfreies Ballaststoffpräparat verwendet werden; die Präferenz des Patienten ist wichtig. Kurze (<20 Minuten) Sitzbäder in einfachem warmen Wasser können den Schließmuskel entspannen und die Heilung fördern. Jegliche Form von Seife oder Schaumbad sollte vermieden werden, da sie den Bereich austrocknen und reizen kann. Unparfümierte Cremes und Emollientien können auch eine einfache, akute Analfissur lindern, sind aber bei CAF weniger geeignet. Einige Ärzte verschreiben Hydrocortison-Creme oder Lidocain-Salbe.5

Pharmakologische Sphinkterotomie

Seit Anfang der 1990er Jahre wird bei CAF, das auf konservative Maßnahmen nicht anspricht, eine pharmakologische Sphinkterotomie verschrieben. Dieser Eingriff geht auf Forschungsarbeiten zurück, die gezeigt haben, dass Stickstoffmonoxid (NO) ein wichtiger Neurotransmitter ist, der die Entspannung des inneren Analsphinkters vermittelt, und die nahelegten, dass der NO-Donor Glyceryltrinitrat (GTN) den Ruhedruck senken kann.12-14 Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Kalziumkanalblocker (CCB) den inneren Analsphinkter entspannen, indem sie den Kalziumeinstrom in das Zytoplasma der glatten Muskelzellen blockieren.15 Nitrate und CCB werden im Allgemeinen topisch angewendet.

Anal angewendet, erweitert Nitroglycerin-Salbe – in geringerer Stärke als bei Angina pectoris – zweimal täglich bis zu drei Wochen lang die Blutgefäße und erhöht den Blutfluss. Die wichtigste Nebenwirkung von Nitroglycerin 0,4% Salbe sind Kopfschmerzen innerhalb von 30 Minuten nach der Anwendung. Die Kopfschmerzen nehmen im Laufe der Zeit ab, da die Patienten eine gewisse Toleranz entwickeln. Die Patienten können die Kopfschmerzen minimieren, indem sie nach der Anwendung sitzen oder liegen bleiben, unmittelbar nach der Anwendung körperliche Anstrengungen vermeiden und prophylaktisch rezeptfreie Schmerzmittel (außer Aspirin) einnehmen. Trotzdem brechen bis zu 20 % der Patienten die Anwendung von Nitroglycerin-Salbe aufgrund von Kopfschmerzen ab.16,17

Männer sollten Nitroglycerin-Salbe nicht innerhalb von 24 Stunden nach der Einnahme von Medikamenten gegen erektile Dysfunktion (z. B. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) anwenden, da die Kombination den Blutdruck erheblich senken kann. Patienten, die wegen Bluthochdruck oder Kopfschmerzen behandelt werden, sind schlechte Kandidaten für diesen Ansatz.17

Kalziumkanalblocker: Find a Spatula

Nifedipin (0,2 % bis 0,5 % Gel) und Diltiazem (2 % Creme) senken den mittleren analen Ruhedruck und verbessern die Fissurenheilung. 18,19 Mehrere Studien deuten darauf hin, dass topische CCBs genauso wirksam sind wie GTN und weniger Nebenwirkungen haben. CCBs können bei bis zu 25 % der Patienten leichte Kopfschmerzen verursachen.20-22 In einer einzigen Studie, in der topisches Nifedipin mit LIS verglichen wurde, wurden Heilungsraten von 97 % bzw. 100 % nach 8 Wochen und anhaltende Ergebnisse nach 19 Monaten festgestellt.23 Diese Topika müssen gemischt werden, und Apotheker sollten beachten, dass es sich hierbei um eine Off-Label-Anwendung handelt.24

Eine weitere Verwendung von Botulinumtoxin

Zur Behandlung von CAF haben Kliniker Botulinumtoxin in Dosen von 5 bis 100 U mit unterschiedlichen Techniken verwendet. Dies ist eine Off-Label-Anwendung. Die Injektion einer geringen Dosis von OnabotulinumtoxinA in den Analsphinkter lähmt und entspannt den Muskel für mehrere Monate. Eine Metaanalyse mit 180 Patienten, in der Studien zum Vergleich von Botulinumtoxin und Nitroglycerin-Salbe durchgeführt wurden, ergab gleiche Heilungsraten, aber mehr Nebenwirkungen und Kopfschmerzen bei Nitroglycerin-Anwendern.23 Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Schmerzen an der Injektionsstelle oder vorübergehende, leichte anale Inkontinenz. Außerdem können die Kosten für dieses Mittel hoch sein; es ist nur in 50-, 100- und 200-U-Fläschchen erhältlich, und bei Verwendung einer Teilmenge wird der Rest verschwendet.25

Chirurgische Maßnahmen

LIS wird in der Regel ambulant durchgeführt. Der Chirurg schneidet einen kleinen Teil des analen Schließmuskels durch, um Krämpfe und Schmerzen zu verringern und die Heilung zu fördern. Der dokumentierte Erfolg des Verfahrens wird durch das Risiko einer irreversiblen Schwächung des Schließmuskels getrübt. Bei 3 % bis 16 % der Patienten kommt es nach dem Eingriff zu einer verminderten Kontrolle des Schließmuskels über Stuhl oder Blähungen,8-10 so dass Kliniker die LIS für Patienten reservieren, bei denen konservativere – und weniger kostspielige – Maßnahmen versagen.

Endnote

Die Kosten sind für CAF-Patienten und ihre Versicherer ein wichtiger Faktor. In einer Meta-Analyse wurden die Kosten untersucht, die mit einer rationalen Progression der Interventionen verbunden sind (Online-Abbildung). Die Behandlung verursachte Kosten in Höhe von 290 $ für 29 Patienten, die nur Nitroglycerin verwendeten, 3387 $ für Patienten, die Nitroglycerin plus Operation verwendeten, 20.580 $ für Patienten, die Nitroglycerin und dann Botulinum verwendeten, und 9025 $ für Patienten, die Nitroglycerin plus Botulinum plus Operation verwendeten.6 Dies bestätigt, dass ein schrittweises Vorgehen bei Analfissur26 (Online-Abbildung) durchführbar, kosteneffektiv und sehr erfolgreich ist.

Frau Wick ist Gastprofessorin an der Universität von Connecticut.

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