Einführung
Studenten, die sich mit audiologischen Tests befassen, kommen mit unterschiedlichem Kompetenzgrad in die Klinik, was die Interpretation von Testergebnissen der akustischen Reflexschwelle (ART) angeht. Wenn sich ein Studierender in dem Labyrinth aus rechten und linken, ipsilateralen und kontralateralen „Kästchen“ verliert, das oft mit der recht verbreiteten, aber ziemlich grässlichen 2×2-ART-Tabelle verbunden ist, kann die klinische Geschwindigkeit beeinträchtigt werden, wenn ein Studierender versucht, sich an die Verbindung zwischen dem Ort der Pathologie und den auswendig gelernten Tabellen zu erinnern. In diesem Tutorium werden die Grundlagen der ART-Musterinterpretation anhand eines klaren, einfachen Modells erläutert, das als Lehr-/Lernmittel für Supervisoren und Studenten verwendet werden kann. Dieses Modell wird auch in Bezug auf die traditionelle 2×2-Tabelle als Querverweis dargestellt. Die Studierenden sollten sich darüber im Klaren sein, dass die tatsächlichen anatomischen Strukturen und die klinischen Interpretationen im „wirklichen Leben“ komplexer sind als die, die mit diesem einfachen Modell gezeigt werden, aber dieses Tutorial ist als eine verständliche Einführung gedacht. Es folgen sechs einleitende Informationen und dann eine illustrierte Schritt-für-Schritt-Anleitung zur einfachen ART-Interpretation.
Sechs einführende Informationen
Zunächst müssen die Studierenden die Anatomie und Physiologie im Zusammenhang mit der ART studieren, einschließlich der Strukturen des Außen-, Mittel- und Innenohrs, des Nervus vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv) und der Strukturen des zentralen auditorischen Nervensystems (CANS), insbesondere der auditorischen Strukturen auf der Ebene des unteren Hirnstamms, einschließlich der Cochlea-Kerne, des Komplexes der oberen Olivaria und der Kerne des Gesichtsnervs (VII. Nerv). Für dieses Tutorium müssen die Studenten wissen, dass der Gesichtsnerv den Stapediusmuskel innerviert und dass die Kontraktion des Stapediusmuskels für die akustische Reflexschwelle beim Menschen verantwortlich ist.
Zweitens muss die Natur eines Reflexes verstanden werden. Ein Reflex tritt auf, wenn ein Signal über ein sensorisches Neuron zu einem Interneuron und von dort zu einem motorischen Neuron übertragen wird, was eine Kontraktion des vom motorischen Neuron innervierten Muskelgewebes bewirkt. Dies geschieht unterhalb der Ebene der kognitiven Kontrolle, d. h. die Patienten müssen nicht darüber nachdenken. Aus diesem Grund zieht man die Hand schnell von einem heißen Topf weg, ohne zuerst zu denken: „Wow, meine Hand brennt“ (das kommt später), und aus diesem Grund kontrahiert der Stapediusmuskel als Reaktion auf ein lautes Geräusch, auch wenn der Patient die Aktion nicht bewusst kontrolliert. Wenn ein lautes Geräusch in ein normales Ohr eindringt, zieht sich der Stapediusmuskel auf beiden Seiten zusammen, unabhängig davon, welches Ohr stimuliert wird. Daher ist der ART ein bilateraler („zweiseitiger“) Reflex.
Drittens bedeutet das Wort ipsilateral (ipsi) „gleiche Seite“ und kontralateral (contra) „gegenüberliegende Seite“. Diese Begriffe beziehen sich auf den Ort, an dem der ART im Verhältnis zu dem Ort gemessen wird, an dem der laute Ton dargeboten wird. Wenn die ART auf derselben Seite gemessen wird, auf der ein lauter Ton dargeboten wird, handelt es sich um eine ipsilaterale ART. Wird das Signal auf der Seite gemessen, die der Seite gegenüberliegt, auf der der laute Ton dargeboten wird, handelt es sich um eine kontralaterale ART. Eine weitere Möglichkeit, sich dies zu merken, ist: Wenn der Ton auf der Seite der Sonde dargeboten wird, handelt es sich um eine ipsilaterale ART. Wird der Ton auf der Seite des Kopfhörers dargeboten, handelt es sich um eine kontralaterale ART.
Ferner beziehen sich „rechts“ und „links“ bei ART-Tests auf das Ohr, das durch den lauten Ton stimuliert wird. Wenn das Signal in das rechte Ohr geht und die ART im rechten Ohr gemessen wird, spricht man von einer rechts-ipsilateralen ART. Wenn das Signal in das rechte Ohr geht und die ART im linken Ohr gemessen wird, spricht man von der rechten kontralateralen ART. Beachten Sie, dass einige Audiologen dies umkehren und eine nicht standardisierte Methode verwenden, was verwirrend sein kann (siehe Emanuel (2004) für weitere Einzelheiten).
Fünfter Punkt: Das Reaktionsmuster kann einen Hinweis auf den Ort der Läsion geben, aber zur Bestätigung sind weitere Tests erforderlich. Man kann den Ort der Läsion nur aufgrund der Ergebnisse des ART-Tests vermuten, aber nicht diagnostizieren.
Sechstens sind die im Handel erhältlichen Diagnosebrücken für den ART-Test in der Lage, Stimuli mit hoher Intensität zu erzeugen (z. B. 120 dB HL und höher), und in der Literatur ist dokumentiert, dass ART-Tests dauerhaften Hörverlust und Tinnitus verursachen können (z. B. Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Obwohl einige Autoren einen maximalen Darbietungspegel von 110 dB SPL empfohlen haben (Wilson & Margolis, 1999), gibt es keine Normen für sichere Darbietungspegel für reine Tonreize. OSHA (1983) empfiehlt einen Grenzwert von 115 dBA für kurzzeitige Geräusche, aber ein reiner Ton führt im Vergleich zu Lärm zu einer größeren Energiemenge, die sich auf einen kleineren Bereich der Basilarmembran konzentriert. Außerdem reagieren manche Menschen besonders empfindlich auf die Auswirkungen von lautem Schall. Daher sollten Kliniker bei der Darbietung lauter Töne Vorsicht walten lassen und sich mit der einschlägigen Literatur vertraut machen.
Mit diesen sechs Informationen im Hinterkopf können die Schüler mit dem ART-Modell fortfahren.
Akustische Reflexschwelle (ART)-Modell
Abbildung 1 zeigt ein Modell der akustischen Reflexbahn. Es hat so gut wie keine Ähnlichkeit mit den tatsächlichen anatomischen Strukturen, die extrem klein, dreidimensional und in Bezug auf die Nervenprojektionen viel komplexer sind. Dennoch veranschaulicht diese Abbildung die wichtigsten ART-Bahnen und die meisten der Schlüsselstrukturen.
Abbildung 1. Ein einfaches Modell des akustischen Reflexweges. Die Akronyme lauten wie folgt: ME = Mittelohr, IE = Innenohr, VIII = Nervus vestibulocochlearis, CN = Nucleus cochlearis, SOC = superior olivary complex, VII = Nervus facialis. Anmerkung: (1) Zwei der Strukturen in der Pons (SOC und VII-Kern) sind der Einfachheit halber zusammen dargestellt. In Wirklichkeit handelt es sich um getrennte Strukturen. (2) Ein Ast des Nervus facialis endet am Musculus stapedius, und der Steigbügel ist als stegförmiges Strichmännchen dargestellt. (3) Einige Nervenprojektionen wurden der Einfachheit halber weggelassen.
Stellen Sie sich zunächst ein normales rechtes Ohr vor und verfolgen Sie den Weg eines lauten Signals. Das Signal tritt in das rechte Ohr ein, wandert durch das äußere, mittlere (ME) und innere Ohr (IE), entlang des Nervus VIII, zum Hirnstamm. Wenn das Signal den Hirnstamm erreicht, trifft es zunächst auf den Nucleus cochlearis (CN). Von hier aus gelangt das Signal zum rechten und linken oberen Olivenkomplex und zum rechten und linken Gesichtsnervenkern (VII). Das Signal wird von beiden Kernen des Gesichtsnervs an beide Gesichtsnerven (VII) weitergeleitet, was zu einer Kontraktion beider Stapediusmuskeln führt. Dadurch werden beide Steigbügelknochen nach außen und nach unten gezogen, weg vom Innenohr. Dadurch wird es schwieriger, Energie durch das Mittelohr zu transportieren (Erhöhung der Impedanz/Verringerung der Admittanz). Die niedrigste Intensitätsstufe, bei der diese Kontraktion messbar ist, ist die ART.
Die vier Reflexkategorien
In den folgenden vier Diagrammen sind die Signalwege für den rechten ipsilateralen (Abbildung 2), den rechten kontralateralen (Abbildung 3), den linken ipsilateralen (Abbildung 4) und den linken kontralateralen (Abbildung 5) Weg rot (rechtes Ohr) und blau (linkes Ohr) hervorgehoben.
Abbildung 2. Rechte ipsilaterale Bahn.
Abbildung 3. Rechte kontralaterale Bahn.
Abbildung 4. Linke ipsilaterale Bahn.
Abbildung 5. Linke kontralaterale Bahn.
Die Informationen aus diesem ART-Modell können in die traditionelle 2 x 2 ART-Tabelle (Tabelle 1) übertragen werden, um den Vergleich mit anderen Lehrbüchern zu erleichtern. Ein normales Ohr sollte bei normalen Pegeln ARTs von 500 bis 2000 Hz liefern. Dies wird in allen Feldern der Tabelle mit Normal oder N, Vorhanden (oder P) oder Innerhalb normaler Grenzen (WNL) angegeben. Die genaue Schreibweise hängt von der jeweiligen Klinik ab. Im weiteren Verlauf dieses Tutorials wird Normal (N) verwendet. Normative Werte können in einer Reihe von Quellen gefunden werden (z.B. Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; verschiedene Audiologie-Lehrbücher) und werden hier nicht diskutiert. Mit dem normalen Modell und der 2×2-Tabelle im Hinterkopf, untersuchen wir als nächstes, was mit dem ART-Muster bei verschiedenen auditiven Pathologien passiert.
Tabelle 1. Bilaterale normale ART-Ergebnisse. 
Cochlea-Pathologie
Stellen Sie sich zunächst eine rechte Cochlea-Pathologie vor. Das Signal wirkt sich auf die ART aus, wenn die Schädigung der Cochlea einen bestimmten Grad erreicht hat. Bei einem cochleären Hörverlust mit einer Luftleitungsschwelle unter 50 dB HL sollte die ART einem normalen Ohr ähneln. Mit zunehmender Hörschwelle steigt die Wahrscheinlichkeit, dass ein erhöhter oder fehlender Reflex auftritt.
In Abbildung 6 ist eine Pathologie der rechten Cochlea hervorgehoben. Jeder Pfad, der den geschädigten Bereich kreuzt, ist von der Cochlea-Pathologie betroffen. Daher wird die ART immer dann fehlen oder erhöht sein, wenn das Signal dem rechten Ohr zugeführt wird, unabhängig davon, wo es gemessen wird. Ein Signal, das in das normale linke Ohr eindringt, wird nicht beeinflusst, so dass die ARTs bei Reizen für das linke Ohr vorhanden sein werden. Ein Muster aus erhöhten/abwesenden Antworten auf der rechten Seite (sowohl ipsilateral als auch kontralateral) und vorhandenen/normalen Antworten auf der linken Seite (sowohl ipsilateral als auch kontralateral) wäre also das Muster, das mit einer Cochlea-Pathologie auf der rechten Seite assoziiert ist. Tabelle 2 zeigt diesen Befund in einer Standard-ART-Tabelle.
Abbildung 6. Cochlea-Pathologie, rechtes Ohr. Beachten Sie, dass die rechten ipsilateralen und rechten kontralateralen ARTs erhöht/abwesend sind und die linken ipsilateralen und linken kontralateralen ARTs vorhanden sind.
Tabelle 2. Cochlea-Pathologie, rechtes Ohr. Immer wenn ein Ton in das linke Ohr eindringt, ist die ART vorhanden/normal. Immer wenn ein Ton in das rechte Ohr eindringt, ist die ART erhöht oder nicht vorhanden. Beachten Sie, dass die abnormalen Reaktionen in derselben Reihe liegen (beide rechtes Ohr).
Vestibulocochleäre Nervenpathologie
Eine Pathologie des vestibulocochleären (VIII) Nervs (Abbildung 7, Tabelle 3) würde zu demselben Muster führen wie eine Cochlea-Pathologie; es ist jedoch viel wahrscheinlicher, dass die ARTs im Vergleich zu einer Cochlea-Pathologie fehlen oder ungewöhnlich erhöht sind. Erhöhte/abwesende ARTs, die nicht mit dem Hörverlust übereinstimmen (auch hier sind normative Werte zu konsultieren), sind ein Grund für den Verdacht auf eine retrocochleäre Pathologie. Denken Sie daran, dass die ART in Kombination mit einem Batterieansatz zur Differentialdiagnose getestet werden sollte, da sie kein perfekter Test ist. In einer Analyse veröffentlichter Studien fanden Turner, Shepard und Frazer (1984) beispielsweise eine Sensitivität von 73 % und eine Spezifität von 90 % für die Vorhersage eines Akustikusneurinoms (korrekter als vestibuläres Schwannom bezeichnet) mit Hilfe des ART, so dass bei diesem Test ein großer Spielraum für Fehler besteht.
Abbildung 7. Pathologie des Nervus vestibulocochlearis, rechte Seite. Beachten Sie, dass der rechte ipsilaterale und der rechte kontralaterale ART nicht vorhanden/erhöht sind und der linke ipsilaterale und der linke kontralaterale ART vorhanden/normal sind.
Tabelle 3. Pathologie des Nervus VIII, rechtes Ohr. Immer wenn ein Ton in das linke Ohr eintritt, ist die ART normal. Immer wenn ein Ton in das rechte Ohr eintritt, ist die ART erhöht/abwesend. Das ART-Muster ist identisch mit dem Cochlea-Muster, aber die Reaktion ist wahrscheinlicher bei einer vestibulocochleären Nervenpathologie fehlend oder ungewöhnlich erhöht im Vergleich zu normativen Werten für cochleären Hörverlust.
Gesichtsnervenpathologie
Gesichtsnervenpathologie verursacht ein ausgeprägtes ART-Muster; insbesondere fehlen ARTs, wenn ART auf der betroffenen Seite gemessen wird (Abbildung 8, Tabelle 4). Dasselbe Muster ist auch bei Problemen mit der Innervation des Stapediusmuskels, einer Funktionsstörung des Stapediusmuskels oder einer Unterbrechung der Verbindung zwischen dem Stapediusmuskel und dem Steigbügel zu beobachten. Häufig ist die Pathologie des Nervus facialis mit anderen Anzeichen einer Beteiligung des Nervus facialis verbunden, einschließlich einer Gesichtslähmung oder einer Lähmung des Nervus VII in der Vorgeschichte (z. B. Bellsche Lähmung).
Abbildung 8. Pathologie des Nervus facialis, rechte Seite. Beachten Sie, dass alles, was auf der rechten Seite gemessen wird, betroffen ist. Dies schließt rechts ipsilateral und links kontra ein.
Tabelle 4. Pathologie des Gesichtsnervs, rechte Seite. Wann immer eine ART im rechten Ohr gemessen wird (rechts ipsilateral und links kontralateral), ist sie nicht vorhanden. Beachten Sie, dass sich die fehlenden Antworten in den gegenüberliegenden Ecken des Kästchens befinden.
Mittelohrpathologie
Mittelohrpathologie beeinträchtigt das Signal „Kommen und Gehen“. Nützlicher ausgedrückt, kann die Pathologie des Mittelohrs die Intensität des Signals, das in das Ohr eindringt, verringern und die Fähigkeit zur Messung der ART beeinträchtigen. Abbildung 9 veranschaulicht die Lage der Pathologie, und die Tabellen 5 und 6 zeigen zwei Beispiele für mögliche ART-Muster bei Mittelohrpathologie. Tabelle 5 zeigt einen leichteren Zustand, bei dem die ARTs erhöht sind, und Tabelle 6 zeigt einen schwereren Zustand, wie z. B. bei chronischer Otitis media, bei dem die gesamte Mittelohrhöhle mit Flüssigkeit gefüllt ist. Mittelohrpathologien können auch bizarre ART-Reaktionen verursachen, wie z. B. eine ART-Aufzeichnung, die in eine Richtung abweicht, die der normalen entgegengesetzt ist, was bei Versteifungspathologien wie Otosklerose beobachtet werden kann, oder ein Pulsieren auf der ART, das das Ergebnis einer Masse sein kann, die durch die untere Wand des Tympanums (Mittelohrhöhle) wächst. Diese fortgeschritteneren ART-Befunde werden in diesem Beitrag nicht behandelt.
Abbildung 9. Mittelohrpathologie, rechte Seite. Beachten Sie, dass alles, was durch das rechte Ohr geht oder im rechten Ohr gemessen wird, je nach Schweregrad der Pathologie betroffen sein kann.
Tabelle 5. Leichte Mittelohrpathologie, rechtes Ohr. Die ART kann für Signale, die durch das rechte Ohr wandern (rechts ipsilateral, rechts kontralateral) oder für Signale, die im rechten Ohr gemessen werden (rechts ipsilateral, links kontralateral), beeinträchtigt sein.
Tabelle 6. Schwere Mittelohrpathologie, rechtes Ohr. Bei Signalen, die das rechte Ohr durchlaufen, und bei Signalen, die im rechten Ohr gemessen werden, ist die ART nicht vorhanden. Das linke ipsilaterale Ohr wäre nicht betroffen.
Intraaxiale Hirnstammpathologie
Dies ist der Punkt, an dem die Interpretation der grundlegenden ART-Muster nicht so einfach ist. Die „lehrbuchmäßige“ intraaxiale Hirnstammpathologie (Abbildung 10) verursacht fehlende kontralaterale Reflexe und vorhandene ipsilaterale Reflexe (Tabelle 7), aber wie man so schön sagt, lesen nur sehr wenige Patienten die Lehrbücher, bevor sie in die Klinik kommen. Das gleiche Muster fehlender kontralateraler Reflexe kann auch beobachtet werden, wenn man die ARTs mit supraauralen Ohrhörerkissen bei Patienten mit beidseitig kollabierenden Gehörgängen testet; seien Sie also vorsichtig mit diesem Muster bei Patienten mit ungewöhnlich kleinen oder engen, schlitzförmigen Gehörgängen.
Abbildung 10. Kleine intraaxiale Hirnstammpathologie. Ein klassischer Befund ist das Fehlen kontralateraler Antworten, aber dies kann auch bei bilateralen kollabierenden Gehörgängen beobachtet werden. Eine oder beide ipsilateralen Antworten können ebenfalls fehlen, abhängig von der genauen Lage.
Tabelle 7. Kleine intra-axiale Hirnstammpathologie (klein). Alle kontralateralen ARTs sind nicht vorhanden. Alle ipsilateralen ARTs sind vorhanden. Dies ist ein „Lehrbuch“-Muster, das je nach der genauen Lage und den komprimierten Strukturen variiert.
In der Praxis variieren die ARTs im Zusammenhang mit einer intraaxialen Hirnstammpathologie sehr stark, je nachdem, wo genau die Pathologie liegt und wie groß sie ist. Da die Hirnstammstrukturen sehr klein sind, kann eine kleine intraaxiale Pathologie Druck auf eine Reihe von Strukturen ausüben, so dass die ARTs auf beiden Seiten betroffen sind. Abbildung 11 und Tabelle 8 veranschaulichen die ART-Ergebnisse für eine größere intraaxiale Pathologie.
Abbildung 11. Größere intraaxiale Hirnstammpathologie. Je nach Lage, Größe und Ausmaß der Kompression der umgebenden Strukturen bleiben einige oder alle Antworten aus. Aufgrund der großen Anzahl von Kernen, die sich in der Pons befinden, sind auch andere nicht-auditive neurologische Symptome zu erwarten.
Tabelle 8. Große intraaxiale Hirnstammpathologie. Alle ARTs fehlen, aber das ist die geringste Sorge dieser Person. Es sind erhebliche nicht-auditive neurale Symptome zu erwarten.
Extra-axiale Hirnstammpathologie
Extra-axiale Hirnstammpathologie kann je nach Größe und Lage der Läsion zu einer Vielzahl von ART-Mustern führen. Die Läsion kann eine vestibulocochleäre Pathologie (Nerv VIII) oder eine intraaxiale Pathologie imitieren, oder sie kann eine Fazialis-Pathologie imitieren, oder sie kann je nach Größe und Lage ein bizarres Muster aufweisen. Beachten Sie in Abbildung 12, dass der ART-Weg von der Lokalisation abhängt.
Abbildung 12. Extraaxiale Hirnstammpathologie kann je nach Größe und Lokalisation zu einer Vielzahl von ART-Mustern führen.
Problemlösung mit ART-Mustern
Die folgende Methode kann verwendet werden, um Klinikstudenten die ART-Interpretation zu vermitteln. Um den geschädigten Pfad zu bestimmen, lassen Sie den Studenten mit dem ART-Modell (Abbildung 1) beginnen und die Pfade für ARTs, die normal sind, einzeichnen. Nach Erhalt der ART eines einzelnen Patienten sollte die Pathologie in dem Bereich lokalisiert werden, der nicht hervorgehoben ist.
Untersuchen Sie z. B. die ART-Befunde aus Tabelle 9a und 9b (beachten Sie, dass Sie die Ergebnisse der drei Häufigkeiten, wie in 9a, zu einer Gesamtzusammenfassung, wie in 9b, zusammenfassen müssen). Bitten Sie die Schüler zu bestimmen, wo sich die Pathologie befindet. Anstatt auswendig gelernte Tabellen abzurufen, lassen Sie den Schüler den Weg anhand des Modells nachzeichnen, um die Wege zu verstehen.
Tabelle 9. (a) Beispiel ART-Ergebnisse für 500 – 2000 Hz und (b) Zusammenfassungstabelle.
Abbildung 13. Beispiel für einen Pfad, der mit dem ART-Modell verfolgt wurde. Beachten Sie, dass der Reflex immer dann vorhanden ist, wenn das Signal in das linke Ohr eintritt, und dass das Signal immer dann fehlt, wenn es in das rechte Ohr eintritt.
Hinweisen Sie die Schüler darauf, dass gemäß Abbildung 13 die ARTs fehlen, wenn das Signal in das rechte Ohr eintritt, aber vorhanden sind, wenn das Signal in das linke Ohr eintritt. Dies gilt unabhängig davon, wo das Signal gemessen wird. Daher deuten die ARTs auf ein Problem entlang des rechten Pfades hin. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den genauen Ort entlang des rechten Pfades zu bestimmen. Bitten Sie die Studenten zu bestimmen, ob die ART-Werte mit einer cochleären oder retrocochleären Pathologie auf der Grundlage veröffentlichter normativer Daten übereinstimmen. Weisen Sie darauf hin, dass wir als Kliniker die Ergebnisse der gesamten audiologischen Testbatterie kombinieren müssen, um geeignete Empfehlungen für weitere Tests, medizinische Überweisungen, Verstärkung usw. auszusprechen. Denken Sie beim Unterrichten von ARTs und bei der Durchführung von ART-Tests immer daran, dass ARTs nicht für sich allein verwendet werden sollen, sondern als Teil einer Testbatterie, die bei der Beurteilung helfen soll.
Emanuel, D.C. (2004, September/Oktober). Probe ear or stimulus ear? Wie Audiologen kontralaterale akustische Reflexschwellen angeben. Audiology Today, 36.
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Hunter, L. L., Ries, D. T., Schlauch, R. S., Levine, S. C., & Ward, W. D. (1999). Sicherheit und klinische Leistung von akustischen Reflextests. Ear & Hearing, 20, 506-514.
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