Affenpocken

Affenpocken sind eine virale Zoonose (ein Virus, das von Tieren auf den Menschen übertragen wird) mit ähnlichen Symptomen, wie sie früher bei Pockenpatienten auftraten, wenngleich sie klinisch weniger schwerwiegend sind. Mit der Ausrottung der Pocken im Jahr 1980 und der anschließenden Einstellung der Pockenimpfung hat sich das Affenpockenvirus zum wichtigsten Orthopoxvirus entwickelt. Die Affenpocken treten in Zentral- und Westafrika auf, oft in der Nähe tropischer Regenwälder.

Ausbrüche

Die Affenpocken beim Menschen wurden erstmals 1970 in der Demokratischen Republik Kongo (damals Zaire) bei einem 9-jährigen Jungen in einer Region festgestellt, in der die Pocken 1968 ausgerottet worden waren. Seitdem wurden die meisten Fälle aus ländlichen Regenwaldregionen des Kongobeckens gemeldet, insbesondere aus der Demokratischen Republik Kongo, wo die Krankheit als endemisch gilt.
Seit 1970 wurden Fälle von Affenpocken beim Menschen aus elf afrikanischen Ländern gemeldet – Benin, Kamerun, der Zentralafrikanischen Republik, der Demokratischen Republik Kongo, Gabun, der Elfenbeinküste, Liberia, Nigeria, der Republik Kongo, Sierra Leone und Südsudan. Im Jahr 2017 kam es in Nigeria zum größten dokumentierten Ausbruch, 40 Jahre nach dem letzten bestätigten Fall. Die tatsächliche Belastung durch Affenpocken ist nicht bekannt. In den Jahren 1996-97 wurde beispielsweise in der Demokratischen Republik Kongo ein größerer Ausbruch von Affenpocken vermutet, allerdings mit einer geringeren Sterblichkeit und einer höheren Ansteckungsrate als üblich. Einige Patientenproben wurden positiv auf Varizellenviren getestet, und einige enthielten sowohl Varizellen- als auch Affenpockenviren. Gleichzeitige Ausbrüche von Windpocken und Affenpocken könnten in diesem Fall eine Änderung der Übertragungsdynamik erklären.

Das Virus wurde bereits einige Male aus Afrika exportiert. Im Frühjahr 2003 wurden in den Vereinigten Staaten von Amerika Fälle von Affenpocken bestätigt. Die meisten Patienten hatten Berichten zufolge engen Kontakt mit Präriehunden, die von afrikanischen Nagetieren infiziert waren, die aus Ghana ins Land eingeführt worden waren. Kürzlich wurden Affenpocken im September 2018 nach Israel, im September 2018 und Dezember 2019 in das Vereinigte Königreich und im Mai 2019 nach Singapur durch Reisende aus Nigeria eingeschleppt, die nach ihrer Ankunft an Affenpocken erkrankten. Ein Mitarbeiter des Gesundheitswesens wurde infiziert und erkrankte.

Es wurden zwei unterschiedliche genetische Kladen des Virus identifiziert – die Klade des Kongobeckens und die westafrikanische Klade – wobei sich die erstere als virulenter und übertragbarer erwies. Man nimmt an, dass die geografische Trennung zwischen den beiden Kladen in Kamerun liegt, da dies das einzige Land ist, in dem beide Kladen des Affenpockenvirus nachgewiesen wurden.

Übertragung

Die Ansteckung von Indexfällen erfolgt durch direkten Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten oder Haut- oder Schleimhautläsionen infizierter Tiere. In Afrika wurde eine Infektion mit dem Affenpockenvirus bei vielen Tieren nachgewiesen, darunter Seil- und Baumhörnchen, gambische Wanderratten, Siebenschläfer, verschiedene Affenarten und andere. Das natürliche Reservoir des Affenpockenvirus ist noch nicht identifiziert worden, aber Nagetiere sind am wahrscheinlichsten. Der Verzehr von unzureichend gekochtem Fleisch und anderen tierischen Produkten infizierter Tiere ist ein möglicher Risikofaktor.
Die sekundäre Übertragung, d. h. von Mensch zu Mensch, ist relativ begrenzt. Die Infektion kann durch engen Kontakt mit Atemwegssekreten, Hautläsionen einer infizierten Person oder kürzlich kontaminierten Gegenständen erfolgen. Die Übertragung durch Tröpfcheninfektion erfordert in der Regel einen längeren persönlichen Kontakt, wodurch das Gesundheitspersonal und die Haushaltsmitglieder aktiver Patienten einem größeren Risiko ausgesetzt sind. Die längste dokumentierte Übertragungskette in einer Gemeinde umfasste sechs aufeinander folgende Infektionen von Mensch zu Mensch. Die Übertragung kann auch über die Plazenta von der Mutter auf den Fötus erfolgen (kongenitale Affenpocken).

Anzeichen und Symptome

Die Inkubationszeit (Zeitraum von der Infektion bis zum Auftreten der Symptome) der Affenpocken beträgt in der Regel 6 bis 13 Tage, kann aber auch 5 bis 21 Tage betragen.

Die Infektion kann in zwei Perioden unterteilt werden:

• die Invasionsperiode (dauert zwischen 0 und 5 Tagen), die durch Fieber, starke Kopfschmerzen, Lymphadenopathie (Lymphknotenschwellung), Rückenschmerzen, Myalgie (Muskelschmerzen) und eine starke Asthenie (Energielosigkeit) gekennzeichnet ist. Die Lymphadenopathie ist ein charakteristisches Merkmal der Affenpocken im Vergleich zu anderen Krankheiten, die zunächst ähnlich aussehen (Windpocken, Masern, Pocken).
• Der Hautausschlag beginnt in der Regel innerhalb von 1-3 Tagen nach Auftreten des Fiebers. Der Ausschlag konzentriert sich eher auf das Gesicht und die Extremitäten als auf den Rumpf. Er betrifft das Gesicht (in 95 % der Fälle), die Handflächen und Fußsohlen (in 75 % der Fälle). Ebenfalls betroffen sind die Mundschleimhäute (in 70 % der Fälle), die Genitalien (30 %), die Bindehäute (20 %) und die Hornhaut. Der Ausschlag entwickelt sich nacheinander von Makeln (Läsionen mit flacher Basis) über Papeln (leicht erhabene, feste Läsionen), Bläschen (mit klarer Flüssigkeit gefüllte Läsionen), Pusteln (mit gelblicher Flüssigkeit gefüllte Läsionen) bis hin zu Krusten, die eintrocknen und abfallen. Die Anzahl der Läsionen schwankt zwischen einigen wenigen und mehreren Tausend. In schweren Fällen können die Läsionen zusammenwachsen, bis große Teile der Haut abfallen.

Monkeypocken sind in der Regel eine selbstbegrenzte Krankheit mit einer Symptomdauer von 2 bis 4 Wochen. Schwere Fälle treten häufiger bei Kindern auf und hängen mit dem Ausmaß der Virusexposition, dem Gesundheitszustand des Patienten und der Art der Komplikationen zusammen. Zu den Komplikationen der Affenpocken können Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie, Sepsis, Enzephalitis und Hornhautinfektionen mit nachfolgendem Sehverlust gehören.
Personen, die in oder in der Nähe von Waldgebieten leben, können indirekt oder in geringem Maße infizierten Tieren ausgesetzt sein, was zu einer subklinischen (asymptomatischen) Infektion führen kann.

Die Sterblichkeitsrate bei Affenpocken schwankt in der Allgemeinbevölkerung zwischen 0 und 11 % und ist bei kleinen Kindern höher. Außerdem sind Personen, die jünger als 40 oder 50 Jahre sind (je nach Land), möglicherweise anfälliger für Affenpocken, da die routinemäßige Pockenimpfung nach der Ausrottung der Pocken weltweit eingestellt wurde.

Diagnose

Die klinische Differentialdiagnose, die in Betracht gezogen werden muss, umfasst andere Erkrankungen mit Hautausschlag, wie Windpocken, Masern, bakterielle Hautinfektionen, Krätze, Syphilis und medikamentenassoziierte Allergien. Eine Lymphadenopathie im Prodromalstadium der Krankheit kann ein klinisches Merkmal sein, um Affenpocken von Windpocken oder Pocken zu unterscheiden. Besteht der Verdacht auf Affenpocken, sollte das Gesundheitspersonal eine geeignete Probe entnehmen und diese sicher zu einem Labor mit entsprechenden Kapazitäten transportieren. Die Bestätigung von Affenpocken hängt von der Art und Qualität der Probe und der Art des Labortests ab. Daher sollten die Proben entsprechend den nationalen und internationalen Anforderungen verpackt und versandt werden. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist aufgrund ihrer Genauigkeit und Empfindlichkeit der bevorzugte Labortest. Die optimalen Proben für die Diagnose von Affenpocken stammen von Hautläsionen – dem Dach oder der Flüssigkeit von Bläschen und Pusteln sowie von trockenen Krusten. Wenn möglich, ist eine Biopsie eine Option. Die Läsionsproben müssen in einem trockenen, sterilen Röhrchen (kein Virustransportmedium) aufbewahrt und kühl gehalten werden. PCR-Bluttests sind wegen der kurzen Dauer der Virämie im Verhältnis zum Zeitpunkt der Probenentnahme nach Beginn der Symptome in der Regel nicht aussagekräftig und sollten nicht routinemäßig bei Patienten durchgeführt werden.

Da Orthopoxviren serologisch kreuzreaktiv sind, bieten Antigen- und Antikörpernachweisverfahren keine affenpockenspezifische Bestätigung. Serologie und Antigennachweisverfahren werden daher nicht für die Diagnose oder Falluntersuchung empfohlen, wenn die Ressourcen begrenzt sind. Darüber hinaus kann eine kürzliche oder entfernte Impfung mit Vaccinia-Impfstoff (z. B. bei Personen, die vor der Ausrottung der Pocken geimpft wurden, oder bei Personen, die aufgrund eines höheren Risikos erst kürzlich geimpft wurden, wie z. B. Orthopoxvirus-Laborpersonal) zu falsch positiven Ergebnissen führen.

Um die Testergebnisse interpretieren zu können, ist es wichtig, dass die Patienteninformationen zusammen mit den Proben zur Verfügung gestellt werden, einschließlich: a) Datum des Fieberausbruchs, b) Datum des Ausbruchs, c) Datum der Probenentnahme, d) aktueller Status der Person (Stadium des Ausbruchs) und e) Alter.

Behandlung und Impfung

Es gibt derzeit keine spezifische Behandlungsempfehlung für Affenpocken. Die Pockenimpfung mit Vaccinia-Impfstoff hat sich in mehreren Beobachtungsstudien als etwa 85 % wirksam bei der Vorbeugung von Affenpocken erwiesen. So kann eine frühere Pockenimpfung im Kindesalter zu einem milderen Krankheitsverlauf führen.

Allerdings sind die ursprünglichen Pockenimpfstoffe (der ersten Generation) heute für die Allgemeinheit nicht mehr erhältlich. Ein neuerer Impfstoff auf Vaccinia-Basis wurde 2019 für die Prävention von Pocken und Affenpocken zugelassen und ist ebenfalls noch nicht allgemein im öffentlichen Sektor erhältlich.

Natürlicher Wirt des Affenpockenvirus

In Laborexperimenten, Ausbrüchen bei in Gefangenschaft gehaltenen Tieren und Felduntersuchungen wurden verschiedene Tierarten als empfänglich für eine Infektion mit dem Affenpockenvirus identifiziert. Dazu gehören Seileichhörnchen, Baumhörnchen, gambische Wanderratten, Siebenschläfer, Primaten und andere Arten. Es bestehen nach wie vor Zweifel am natürlichen Verlauf des Virus, und es sind weitere Studien erforderlich, um das/die genaue(n) Reservoir(e) des Affenpockenvirus zu ermitteln und herauszufinden, wie es in der Natur aufrechterhalten wird.

Prävention

Die wichtigste Präventionsstrategie für Affenpocken besteht darin, das Bewusstsein für Risikofaktoren zu schärfen und die Menschen darüber aufzuklären, welche Maßnahmen sie ergreifen können, um die Exposition gegenüber dem Virus zu verringern. Derzeit werden wissenschaftliche Studien durchgeführt, um die Durchführbarkeit und Zweckmäßigkeit des Einsatzes eines Impfstoffs zur Prävention und Bekämpfung der Affenpocken zu bewerten. In einigen Ländern gibt es Richtlinien für die Verwendung von Impfstoff zur Verhütung von Infektionen, z. B. bei Laborpersonal und Mitarbeitern des Gesundheitswesens, die einem Risiko ausgesetzt sein könnten.

Reduzierung des Risikos einer zoonotischen Übertragung

Die meisten Infektionen beim Menschen entstehen durch eine primäre Übertragung von Tier zu Mensch. Ungeschützter Kontakt mit Wildtieren, insbesondere mit kranken oder toten Tieren, einschließlich ihres Fleisches, Blutes und anderer Teile muss vermieden werden. Außerdem müssen alle Lebensmittel, die Tierfleisch oder -teile enthalten, vor dem Verzehr gründlich gekocht werden.

Reduzierung des Risikos einer Übertragung von Mensch zu Mensch

Die Überwachung und schnelle Identifizierung neuer Fälle ist für die Eindämmung von Ausbrüchen entscheidend. Bei Ausbrüchen von Affenpocken beim Menschen ist der enge Kontakt mit Affenpocken-Patienten der wichtigste Risikofaktor für eine Infektion mit dem Affenpocken-Virus. Gesundheitsfachkräfte und Haushaltsmitglieder sind einem höheren Infektionsrisiko ausgesetzt.

Gesundheitsfachkräfte, die Patienten mit vermuteter oder bestätigter Affenpockeninfektion betreuen oder mit Proben von ihnen umgehen, sollten die Standard-Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle anwenden. Wenn möglich, sollten Personen, die zuvor gegen Pocken geimpft wurden, für die Pflege des Patienten ausgewählt werden.
Proben von Menschen und Tieren mit Verdacht auf eine Affenpockeninfektion sollten von geschultem Personal in entsprechend ausgestatteten Labors gehandhabt werden. Die Patientenproben müssen sicher für den Transport mit einer Dreifachverpackung gemäß den WHO-Leitlinien für den Transport infektiöser Substanzen (Kategorie A) vorbereitet werden.

Vermeidung der Ausbreitung von Affenpocken durch Beschränkungen des Tierhandels

Einige Länder haben Vorschriften erlassen, die die Einfuhr von Nagetieren und nichtmenschlichen Primaten beschränken.
In Gefangenschaft gehaltene Tiere, die möglicherweise mit Affenpocken infiziert sind, sollten von anderen Tieren isoliert und sofort unter Quarantäne gestellt werden. Alle Tiere, die möglicherweise mit einem infizierten Tier in Kontakt gekommen sind, sollten unter Quarantäne gestellt, mit den üblichen Vorsichtsmaßnahmen behandelt und 30 Tage lang auf Affenpockensymptome beobachtet werden.

Wie Affenpocken mit Pocken zusammenhängen

Das klinische Erscheinungsbild der Affenpocken ähnelt dem der Pocken, einer verwandten Orthopoxvirus-Infektion, die weltweit ausgerottet wurde. Die Pocken waren leichter übertragbar und verliefen häufiger tödlich, da etwa 30 % der Patienten starben. Der letzte Fall von natürlich erworbenen Pocken wurde 1977 festgestellt, und 1980 wurden die Pocken nach einer globalen Impfkampagne weltweit für ausgerottet erklärt. Es ist mehr als 40 Jahre her, dass alle Länder die routinemäßige Pockenimpfung mit einem Impfstoff auf Vakzinia-Basis eingestellt haben. Da der Impfstoff in West- und Zentralafrika auch vor den Affenpocken schützte, sind ungeimpfte Bevölkerungsgruppen nun auch anfälliger für eine Infektion mit dem Affenpockenvirus.

Da die Pocken in der Natur nicht mehr vorkommen, bleibt der globale Gesundheitssektor wachsam für den Fall, dass sie durch natürliche Mechanismen, Laborunfälle oder absichtliche Freisetzung wieder auftauchen könnten. Um für den Fall eines erneuten Auftretens der Pocken weltweit gewappnet zu sein, werden derzeit neuere Impfstoffe, Diagnostika und antivirale Mittel entwickelt. Ein neuer Vaccinia-Impfstoff der dritten Generation ist jetzt zur Vorbeugung gegen Pocken und Affenpocken zugelassen worden. Auch antivirale Wirkstoffe werden entwickelt. Diese könnten sich jetzt auch als nützlich für die Vorbeugung und Kontrolle von Affenpocken erweisen.

WHO-Reaktion

Die WHO unterstützt die Mitgliedstaaten bei der Überwachung, der Bereitschaft und der Reaktion auf Ausbrüche von Affenpocken in den betroffenen Ländern.