Abteilung für Urologie

Wenn der Urin von der Niere gebildet wird, sammelt er sich in einem Bereich, der Nierenbecken genannt wird. Das Nierenbecken ist oben breit und verjüngt sich nach unten, um den Urin in den Harnleiter zu leiten.

Der Harnleiter, eine lange, dünne Muskelröhre, transportiert den Urin aus dem Nierenbecken in die Harnblase. Eine Obstruktion der Ureter-Becken-Kreuzung (UPJ-Obstruktion) ist ein Zustand, bei dem eine Blockade an der Kreuzung zwischen Becken und Harnleiter (d. h. an der Basis des „Trichters“) auftritt. Bei einer UPJ-Obstruktion kann der Urin nicht von der Niere in den Harnleiter gelangen, was dazu führt, dass sich sowohl der Urin als auch der Druck im Nierenbecken und in der Niere staut, was Schmerzen, Nierensteine und/oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion im Laufe der Zeit verursacht (Abbildung 1).

Abbildung 1. CT-Scan, der eine Obstruktion der rechten UPJ mit Dilatation des Nierenbeckens zeigt, die durch robotergestützte Pyeloplastik behoben wurde. Beachten Sie, dass die linke Niere normal und nicht gedehnt ist.

Die meisten Patienten mit dieser Erkrankung werden mit der Veranlagung zur UPJ-Oblusion geboren. Bei anderen entwickelt sie sich im Laufe der Zeit, entweder durch ein Trauma, Körperwachstum, Narbengewebe, Harnleiterknicke oder -klappen, ein kreuzendes Blutgefäß oder (selten) einen Tumor.

Die traditionelle Behandlung der Ureteropelvic-Junction-Obstruktion ist ein großer offener chirurgischer Schnitt unter der Rippe, um den Bereich der Vernarbung herauszuschneiden und den gesunden Harnleiter wieder mit dem Nierenbecken zu verbinden. In den letzten Jahren wurde die robotergestützte Pyeloplastik entwickelt, um die gleiche hohe Erfolgsrate wie bei der offenen Pyeloplastik (>90 %) zu erzielen und gleichzeitig den großen Einschnitt und die damit verbundenen Schmerzen und die Morbidität zu vermeiden.

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Unsere Chirurgen

Vincent G. Bird, MD
Professor
Abteilung für Urologie
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Benjamin K. Canales, MD, MPH
Assoziierter Professor
Abteilung für Urologie
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Li-Ming Su, MD, FRCS(Glasg)
David A. Cofrin Professor für urologische Onkologie
Vorsitzender der Abteilung für Urologie
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Der Eingriff

Präoperatives Ureter-Stenting

Abhängig davon, wie verstopft Ihre Niere ist, wird Ihnen möglicherweise vor oder während der Roboter-Pyeloplastik ein vorübergehender Ureter-Stent eingesetzt, um die Obstruktion der UPJ zu umgehen und den Druck und den Urin aus der obstruierten Niere zu entlasten. Je nachdem, wie lange Ihr Stent bereits vorhanden ist, muss er vor oder während der Operation gegen einen neuen ausgetauscht werden. Ihr Chirurg wird mit Ihnen den Zeitpunkt und die mögliche Notwendigkeit eines Stentwechsels besprechen.

Die Operation

Die robotergestützte Pyeloplastik ist eine hochmoderne laparoskopische Technik, die auf die gleiche Weise wie die offene Operation durchgeführt wird, mit der Ausnahme, dass 4-5 kleine (< 1 cm) Schnitte anstelle eines großen Flanken- oder Bauchschnittes verwendet werden (Abbildung 2).

Abbildung 2. Trokar-Konfiguration für die robotergestützte Pyeloplastik (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Durch diese Schlüsselloch-Inzisionen werden Portale oder Trokare platziert, um das Einführen von robotergestützten Handinstrumenten zu ermöglichen, mit denen der Chirurg die Obstruktion entfernen und die Reparatur durchführen kann. An der University of Florida verwenden wir routinemäßig das da Vinci S Surgical Robotic System, um die Rekonstruktion des Nierenbeckens und des Harnleiters maßzuschneidern (Abbildung 3).

Abbildung 3. da Vinci-Roboter an den Operationstrokaren montiert (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, CA).

Während der Chirurg einige Meter entfernt an der Operationskonsole sitzt, wird das Roboterinstrumentarium vom Chirurgen in Echtzeit mit hochpräziser Bewegungsskalierung gesteuert (Abbildung 4).

Abbildung 4. Konfiguration des Operationssaals für die linke robotergestützte Pyeloplastik (mit freundlicher Genehmigung von Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA).

Der Chirurg steuert 2-3 mehrgelenkige Roboterinstrumente, um die Aufgaben der Dissektion, des Kauterisierens, des Schneidens und des Nähens auszuführen (Abbildung 5).

Abbildung 5. Mehrgelenkige Roboterinstrumente ermöglichen es dem Chirurgen, im Körper mit der gleichen Leichtigkeit zu operieren wie winzige menschliche Hände

Zusätzlich steuert der Chirurg ein stereoskopisches Objektiv, das ein dreidimensionales, hochauflösendes Bild der Anatomie liefert. Die betroffene Niere wird dann herausgeschnitten und freigelegt. Der Bereich der Obstruktion wird freigelegt und herausgeschnitten. Bei kreuzenden Gefäßen werden die Gefäße erhalten und die Reparatur wird hinter das Blutgefäß verlegt, um wiederkehrenden Druck und Obstruktionen zu vermeiden. Bei Patienten, die infolge ihrer UPJ-Obstruktion Nierensteine entwickelt haben, können diese Steine entfernt werden, indem ein flexibles Teleskop in die Niere eingeführt und die Steine mit einem Korb entfernt werden, bevor der Harnleiter wieder mit dem Nierenbecken verbunden wird (Abbildung 6).

Abbildung 6. Bei der robotergestützten Nierenplastik wird ein flexibles Teleskop eingeführt, um Steine in der Niere zu entfernen.

Die Enden des Harnleiters und des Nierenbeckens werden gespachtelt und mit Nähten wieder verbunden, um eine breite Verbindung zu ermöglichen. Am Ende des Eingriffs wird eine Drainage gelegt, die in der Regel innerhalb von 24-48 Stunden entfernt wird. Der verbleibende Harnleiter-Stent wird vier Wochen lang belassen und dann bei einem postoperativen Besuch in der Klinik entfernt.

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Potenzielle Risiken und Komplikationen

Wie bei jedem größeren chirurgischen Eingriff können auch bei der laparoskopischen Pyeloplastik Komplikationen auftreten, die allerdings selten sind. Zu den möglichen Risiken und Komplikationen bei diesem Eingriff gehören unter anderem die folgenden:

• Blutungen: Der Blutverlust während dieses Eingriffs beträgt in der Regel weniger als 100 cm³, selten ist eine Bluttransfusion erforderlich (<2 % der Patienten). Wenn Sie an einer Eigenbluttransfusion (Spende Ihres eigenen Blutes) vor der Operation interessiert sind, müssen Sie Ihren Chirurgen darauf aufmerksam machen. Dies kann vor Ort in Gainesville, FL, im Civitan Regional Blood Center oder bei Ihrem örtlichen Roten Kreuz erfolgen.
• Infektion: Obwohl den Patienten unmittelbar vor der Operation intravenöse Breitbandantibiotika verabreicht werden, können Infektionen der Harnwege und der Hauteinschnitte dennoch auftreten, sind aber selten. Sollten Sie nach der Operation Anzeichen oder Symptome einer Infektion bemerken (Fieber, Ausfluss oder Rötung um die Einschnitte herum, häufiges Wasserlassen, Schmerzen), setzen Sie sich bitte sofort mit uns in Verbindung.
• Wiederauftreten einer Nierenobstruktion: Obwohl die robotergestützte Pyeloplastik sehr effektiv ist, besteht ein < 5-10%iges Risiko einer erneuten Obstruktion. Wenn die Obstruktion erneut auftritt, ist häufig ein endoskopischer Eingriff mit einem Laser erforderlich, um das Narbengewebe aus dem Harnleiter zu „schneiden“. Bei Patienten mit einer Obstruktion, die mit chronischen Schmerzen einhergeht, gibt es einige Studien, die darauf hindeuten, dass die Schmerzen möglicherweise nie nachlassen, selbst wenn die Niere nicht mehr obstruiert ist. In diesen seltenen Fällen können konservative Maßnahmen wie chronische Schmerzmedikamente oder Stents nicht wirken, und gelegentlich ist eine Entfernung der Niere (d. h. eine Nephrektomie) erforderlich.
• Anhaltende Schmerzen: Einige Patienten, die sich einer robotergestützten Pyeloplastik unterziehen, haben trotz Behebung der Obstruktion weiterhin chronische Nierenschmerzen.
• Urinverlust: Gelegentlich kann aus der Anastomose 24 Stunden bis mehrere Wochen nach der Operation Urin austreten. Wenn ein Urinleck auftritt, bleibt die Drainage bis zur Abheilung an Ort und Stelle, und in der Regel benötigen die Patienten einen Harnleiter-Stent und einen Foley-Katheter (Blasenkatheter), um eine vollständige Dekompression der Harnwege zu ermöglichen und den spontanen Verschluss des Lecks zu fördern.
• Angrenzend: Obwohl dies selten vorkommt, können benachbarte Organe und Gewebe durch die Operation verletzt werden. Dazu gehören Dickdarm, Darm, Gefäßstrukturen, Nerven, Muskeln, Milz, Leber, Bauchspeicheldrüse und Gallenblase. Wenn Ihre Lungenhöhle verletzt wird, kann eine kleine Thoraxdrainage erforderlich sein, um Luft, Blut und Flüssigkeit aus der Umgebung Ihrer Lunge abzusaugen, damit sich Ihre Lunge ausdehnen und richtig arbeiten kann. In seltenen Fällen kann ein weiterer chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um unerwartete Verletzungen an benachbarten Organen zu behandeln.
• Eingeschnittene Hernie: Aufgrund der kleinen laparoskopischen Schnitte können sich an diesen Stellen nur selten Hernien entwickeln. Darüber hinaus werden größere Einschnitte vor Abschluss der Operation sorgfältig verschlossen, um das Risiko von Hernien zu minimieren.
• Vollständige Entfernung der Niere: In sehr seltenen Fällen können Umstände eintreten, die Ihren Chirurgen dazu veranlassen, die gesamte Niere zum Zeitpunkt der Operation zu entfernen. Dazu gehören übermäßige Blutungen oder ein Tumor in der Niere, der bei den präoperativen bildgebenden Untersuchungen nicht erkannt wurde. In solchen Fällen kann die Niere in der Regel sicher mit Hilfe der robotergestützten oder laparoskopischen Chirurgie entfernt werden und erfordert häufig keine Umstellung auf eine offene Operation.
• Umstellung auf offene Operation: Im seltenen Fall von Komplikationen oder aufgrund von Schwierigkeiten bei der Entfernung mittels robotergestützter Chirurgie ist manchmal eine Umwandlung in eine offene Operation erforderlich. Dies kann zu einem größeren offenen Schnitt und möglicherweise zu einer längeren Erholungszeit führen.

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Was Sie nach der Operation erwartet

Unmittelbar nach der Operation werden Sie in den Aufwachraum gebracht und dann in Ihr Krankenzimmer verlegt, sobald Sie vollständig wach und aufmerksam sind.

• Postoperative Schmerzen: Obwohl die meisten Patienten in den ersten Tagen nach der Operation leichte Schmerzen an den Einschnittstellen verspüren, lassen sich diese in der Regel durch intravenöse Schmerzmittel, eine vom Patienten selbst gesteuerte Anästhesiepumpe oder orale Schmerzmittel, die von der Krankenschwester verabreicht werden, gut kontrollieren. Es kann zu leichten, vorübergehenden Schulterschmerzen kommen (1-2 Tage), die auf das Kohlendioxidgas zurückzuführen sind, mit dem Ihr Bauch während der laparoskopischen Operation aufgeblasen wurde.
• Übelkeit: Übelkeit ist nach jedem chirurgischen Eingriff üblich, insbesondere im Zusammenhang mit einer Vollnarkose. Sie ist in der Regel vorübergehend und wird durch Medikamente kontrolliert, die bei Bedarf von der Krankenschwester verabreicht werden können.
• Harnkatheter: Ein Harnkatheter (auch Foley-Katheter genannt) wird gelegt, um Ihre Blase zum Zeitpunkt der Operation zu entleeren, während Sie schlafen. Damit wird versucht, Ihre Urinausscheidung in den ersten Tagen nach der Operation zu überwachen. Dieser wird in der Regel von Ihrem Pflegepersonal entfernt, sobald Sie wieder bequem gehen können. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie einige Tage nach der Operation blutigen Urin haben, solange der Katheter angelegt ist.
• Flankendrainage: Während der Operation wird ein kleiner durchsichtiger Schlauch oder eine Drainage gelegt, die an der Seite Ihrer Flanke austritt. Der Ausfluss der Drainage ist blutig, sollte aber minimal sein. Die Drainage dient in erster Linie dazu, übermäßige Blutungen oder ein Urinleck an der Nierenbecken-Harnleiter-Anastomosestelle zu erkennen. Die Drainage wird in der Regel am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus entfernt, wenn der Ausfluss weiterhin gering ist.
• Ureterstent: Bei allen Pyeloplastiken wird ein kleiner flexibler Kunststoffschlauch, ein sogenannter Ureterstent, eingesetzt. Der Stent dient dazu, den Abfluss des Urins aus der Niere in die Blase zu erleichtern und nicht aus der Anastomosestelle. Ungefähr 4 Wochen nach der Operation wird der Stent von Ihrem Chirurgen in der Praxis entfernt.
• Diät: Ihre Ernährung wird nach der Operation langsam von flüssiger auf feste Nahrung umgestellt, soweit Sie dies vertragen. Oft ist Ihr Appetit bis zu einer Woche
  nach der Operation gering. Außerdem ist Ihre Darmtätigkeit aufgrund der Auswirkungen der Operation und der Vollnarkose oft noch träge. Aus diesen beiden Gründen empfehlen wir Ihnen, immer nur kleine Mengen an Flüssigkeit zu sich zu nehmen, bis Sie anfangen, Blähungen zu haben und Ihr Appetit zurückkehrt. In der Zwischenzeit wird Ihr intravenöser Katheter Ihren Körper mit der notwendigen Flüssigkeit versorgen, während sich Ihre orale Aufnahme verbessert.
• Müdigkeit: Müdigkeit ist nach einem chirurgischen Eingriff durchaus üblich und sollte in einigen Wochen nach der Operation abklingen.
• Incentive Spirometrie: Es wird von Ihnen erwartet, dass Sie einige sehr einfache Atemübungen zur Vorbeugung von Atemwegsinfektionen mit Hilfe eines Spirometriegeräts durchführen (diese Übungen werden Ihnen vom Pflegepersonal während Ihres Krankenhausaufenthalts erklärt). Husten und tiefes Atmen sind ein wichtiger Teil Ihrer Genesung und tragen zur Vorbeugung von Lungenentzündungen und anderen pulmonalen Komplikationen bei.
• Gehfähigkeit: Am Abend der Operation ist es sehr wichtig, dass Sie das Bett verlassen und unter Aufsicht Ihres Pflegepersonals oder eines Familienmitglieds mit dem Gehen beginnen, um die Bildung von Blutgerinnseln in Ihren Beinen zu verhindern. Außerdem müssen Sie damit rechnen, dass Ihnen ein Kompressionsverband um die Unterschenkel und den Wadenbereich gelegt wird, um die Bildung von Blutgerinnseln (tiefe Venenthrombosen) in den Beinen zu verhindern. In den Tagen nach der Operation wird den Patienten empfohlen, mindestens 4-6 Mal am Tag auf den Fluren zu gehen. Dies dient dazu, die Gefahr einer tiefen Venenthrombose weiter zu verringern und die Rückkehr der Darmtätigkeit zu beschleunigen.
• Verstopfung/Gaskrämpfe: Es kann sein, dass Sie nach der Operation als Folge der Anästhesie mehrere Tage lang einen trägen Darm haben. In der Regel werden Zäpfchen und Stuhlweichmacher verabreicht, um bei diesem Problem zu helfen. Die tägliche Einnahme eines Teelöffels Mineralöl zu Hause hilft ebenfalls, Verstopfung zu vermeiden. Narkotische Schmerzmittel können ebenfalls zu Verstopfung führen, weshalb die Patienten angehalten werden, alle narkotischen Schmerzmittel so bald wie möglich nach der Operation abzusetzen.
• Krankenhausaufenthalt: Die Dauer des Krankenhausaufenthalts nach einer robotergestützten Pyeloplastik beträgt in der Regel 1 Tag.

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Was Sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erwartet

• Schmerzkontrolle: Bei den meisten Patienten kann eine ein- bis zweitägige orale Schmerzmedikation mit Narkotika erforderlich sein, danach reicht in der Regel Tylenol Extra Strength zur Schmerzbekämpfung aus. Auch hier sollten Narkotika auf ein Minimum reduziert werden, um Verstopfung und Übersedierung zu vermeiden.
• Duschen: Die Patienten können sofort nach der Entlassung aus dem Krankenhaus duschen, so dass die Einschnitte nass werden können. Nach dem Duschen sollten Sie die Einschnittstellen trocken tupfen und starke Cremes oder Lotionen vermeiden. Von Wannenbädern oder heißen Wannen wird in den ersten 2 Wochen abgeraten, da dies zu einer längeren Durchnässung der Einschnitte führt und das Risiko einer Infektion erhöht. Nach Ihrer Rückkehr aus dem Krankenhaus können Sie duschen. Ihre Wundstellen können nass werden, müssen aber sofort nach dem Duschen trocken getupft werden. Ihr Chirurg kann sich dafür entscheiden, nach dem Schließen der Wunde einen chirurgischen Kleber auf die Haut aufzutragen. Dieser dient als Barriere gegen Infektionen und fällt mit der Zeit ab. Alternativ kann auch ein Klebeband, ein so genannter Steri-Strip, über die Einschnitte geklebt werden. Diese können eine Woche nach der Operation wieder entfernt werden. Die Nähte unter der Haut werden sich in 4-6 Wochen auflösen.
• Aktivität: Gehen Sie in den ersten zwei Wochen nach der Operation 4-6 Mal pro Tag auf ebenem Untergrund, da langes Sitzen oder Liegen das Risiko einer Lungenentzündung und einer tiefen Venenthrombose erhöhen kann. Das Steigen von Treppen ist erlaubt. Bis zu 4 Wochen nach der Operation sollten Sie keine schweren Lasten heben oder sich anstrengen. Die Patienten können Auto fahren, sobald sie keine narkotischen Schmerzmittel mehr einnehmen und ihre Hüfte wieder voll bewegen können. Die meisten Patienten können im Durchschnitt 3 bis 4 Wochen nach der Operation ihre volle Aktivität wieder aufnehmen, einschließlich der Arbeit.
• Ernährung: Die Patienten können, wenn sie es vertragen, ihre normale Ernährung wieder aufnehmen. Ein Anzeichen dafür, dass eine normale Ernährung wieder aufgenommen werden kann, ist, wenn der Patient beginnt, Blähungen zu haben
• Nachsorgetermin: Die Patienten sollten einen Nachsorgetermin mit ihrem Chirurgen vereinbaren, indem sie sich an die UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic unter 352.265.8240 wenden, um einen Termin für die Entfernung des Harnleiter-Stents 4 Wochen nach der Operation zu vereinbaren. Ihr Chirurg wird Sie über den Zeitpunkt und den Zeitplan der Klinikbesuche nach der Operation informieren.
• Pathologieergebnisse: Die pathologischen Ergebnisse Ihrer Operation liegen in der Regel eine Woche nach der Operation vor. Die Ergebnisse werden mit Ihnen entweder telefonisch oder direkt in der Praxis bei einem Nachsorgetermin besprochen.

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Häufig gestellte Fragen (FAQs)

Was ist der Vorteil der robotergestützten Pyeloplastik im Vergleich zur offenen Operation?

• Die robotergestützte Operation zur Behandlung einer symptomatischen Obstruktion des oberen Harnleiters hat für den Patienten erhebliche Vorteile, einschließlich geringerer Blutverluste und Transfusionen, geringerer Schmerzen, kürzerer Krankenhausaufenthalte, besserer Kosmetik und einer schnelleren Genesung im Vergleich zur offenen Operation. Daher hat sich diese Methode als Standardverfahren für die chirurgische Behandlung der UPJ-Oblusion etabliert. Die veröffentlichten Ergebnisse der laparoskopischen Pyeloplastik scheinen mit den Ergebnissen der offenen Pyeloplastik vergleichbar zu sein, was die Auflösung der Obstruktion und der Symptome angeht.

Warum den Roboter für diese Operation verwenden?

• An der Universität von Florida verwenden wir routinemäßig den da Vinci-Roboter, um die Rekonstruktion zuzuschneiden und die Anastomose durchzuführen. Die Roboterhandgelenke des da Vinci geben dem Chirurgen eine Bewegungsfreiheit und Geschicklichkeit, die mit einfachen laparoskopischen Instrumenten allein nicht erreicht werden kann. Dies führt zu einem effizienteren Nähen und Dissezieren während der chirurgischen Reparatur Ihrer UPJ-Obstruktion.

Gibt es mögliche Nachteile des robotergestützten Zugangs im Vergleich zum offenen?

• Im Allgemeinen gibt es keine besonderen Nachteile. Es gibt jedoch Situationen, in denen ein offener Eingriff erforderlich ist (siehe unten).

Welche Patienten sind keine guten Kandidaten für eine robotergestützte Pyeloplastik?

• Patienten mit einer Vorgeschichte von mehrfachen und ausgedehnten abdominalen Operationen, insbesondere Nierenoperationen, können eine übermäßige Narbenbildung um die Niere und das Nierenbecken aufweisen und sind daher möglicherweise keine idealen Kandidaten für einen laparoskopischen Zugang. In solchen Fällen kann ein offener Zugang erforderlich sein. Patienten mit Erkrankungen wie schweren Lungen- und Herzkrankheiten können einen laparoskopischen Zugang möglicherweise nicht tolerieren, da eine Vollnarkose erforderlich ist.

Was passiert, wenn Komplikationen auftreten und eine offene Operation erforderlich ist?

• Obwohl extrem selten, kann eine offene Operation erforderlich sein, wenn beim robotergestützten Zugang Schwierigkeiten bei der Dissektion auftreten. Unsere Chirurgen sind sowohl in der offenen Chirurgie als auch in der Laparoskopie ausgebildet und daher in der Lage, die Operation bei Bedarf offen durchzuführen.

Wie hoch ist die allgemeine Erfolgsrate der robotergestützten Pyeloplastik?

• Die Erfolgsrate im Hinblick auf die vollständige röntgenologische Auflösung der Obstruktion liegt bei etwa 90 %, und die Symptome werden in etwa 95 % gelindert. Im Vergleich dazu sind endoskopische Techniken wie die Endopyelotomie mit einer Erfolgsquote von 70-80 % verbunden. Die Ballondilatation einer UPJ-Obstruktion ist selten eine langfristige Lösung für diese Erkrankung.

Werden nach der Operation weitere Röntgenuntersuchungen erforderlich sein?