A Primary Care Approach to the Diagnosis and Management of Low Back Pain

1. Differenzialdiagnose von Kreuzschmerzen
2. Mechanische Kreuzschmerzen
3. Entzündliche Kreuzschmerzen
4. Infektiöse Ursachen von Kreuzschmerzen
5. Frakturen und Kreuzschmerzen
6. Niedere Rückenschmerzen und Malignität
7. Rückverlagerung von Schmerzen in die Lendenwirbelsäule
8. Funktionelle Kreuzschmerzen
9. Veröffentlichte Leitlinie zu akuten Kreuzschmerzen
10. Chirurgie bei Kreuzschmerzen
11. Behandlung von akuten lumbalen Kompressionsfrakturen
12. Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen
13. Schlussfolgerungen

I. Differentialdiagnose von Kreuzschmerzen

In dieser Diskussion wird das allgemeine Vorgehen bei Patienten mit Kreuzschmerzen überprüft. Ein Artikel im New England Journal gibt einen guten Überblick über den Ansatz der Primärversorgung bei Kreuzschmerzen. Der Kerngedanke ist, dass Sie bei einem Patienten mit Rückenschmerzen nicht nur an die häufigsten Ursachen denken, sondern das gesamte Spektrum möglicher Ursachen in Betracht ziehen, die geeignetsten und kosteneffizientesten Untersuchungen auswählen und dann die sicherste und wirksamste Therapie wählen.

Bei der Differenzialdiagnose von Kreuzschmerzen ist der wichtigste Punkt, dass 97 % der Fälle mechanisch bedingt sind (Abbildung 1). Wenn sich ein Patient mit einem Problem vorstellt, das wahrscheinlich mechanisch bedingt ist, kann dies durchaus der Fall sein, aber man muss auch entzündliche Erkrankungen, infektiöse Probleme, Frakturen, übertragene und funktionelle Schmerzen in Betracht ziehen. Es ist wichtig, diesen Schritt nicht zu überspringen, da jedes dieser Probleme seinen eigenen Weg der Abklärung und seine eigenen Behandlungsmöglichkeiten hat.

• Mechanisch – 97%
• Entzündlich
• Aktive Infektion
• Fraktur
• Neoplastisch
• Zugeordnet
• Funktionell

Es gibt veröffentlichte Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Kreuzschmerzen. Beachten Sie, dass diese Leitlinien für akute Kreuzschmerzen entwickelt wurden und nicht unbedingt für chronische Kreuzschmerzen oder wiederkehrende Kreuzschmerzen gelten. Akute Kreuzschmerzen treten jedoch häufig auf, und viele der Schlussfolgerungen dieser Leitlinien sind nach wie vor relevant.

Eine weitere wichtige Frage bei der Diagnose von Kreuzschmerzen ist: Welche Anzeichen sprechen für ernsthafte, behandelbare Kreuzschmerzen? Welches sind die Befunde, die eine Röntgenaufnahme erforderlich machen würden? Welche Befunde sind es, die an eine MRT- oder CT-Untersuchung denken lassen? In einem 1994 in der Zeitschrift Arthritis & Rheumatism erschienenen Artikel mit dem Titel „Who You See is What You Get“ wurden große Unterschiede in der diagnostischen Vorgehensweise festgestellt, je nachdem, ob man zu einem Orthopäden, einem Rheumatologen oder einem Neurologen ging. In einigen Fällen wurden bei fast allen Patienten MRT-Untersuchungen durchgeführt, in anderen Fällen bei fast niemandem. Es wurde darauf hingewiesen, dass es einen Mittelweg geben sollte, bei dem die Kriterien für die Angemessenheit auf jeden einzelnen Fall angewendet werden. Ein ähnliches Maß an Vorsicht ist bei der Interpretation von Röntgenaufnahmen des unteren Rückens geboten. Auch wenn der Patient Anomalien an den Facetten, eine Bandscheibenverengung oder eine Spondylolisthesis aufweist, ist immer eine klinische Korrelation erforderlich, bevor man davon ausgeht, dass diese tatsächlich die Ursache für die Schmerzen des Patienten sind.

Die körperliche Untersuchung des Rückens ist natürlich nach wie vor von entscheidender Bedeutung, um eine korrekte Diagnose der Ursache der Rückenschmerzen zu stellen.

Die Frage der CT- und MRT-Untersuchung ist wichtig, insbesondere weil diese Tests sehr empfindlich sind. Auf einer MRT finden sich oft Befunde, die für die Schmerzen des Patienten irrelevant sein können. Im New England Journal of Medicine wurde eine Studie veröffentlicht, in der asymptomatische Probanden untersucht wurden, die in einem Krankenhaus arbeiteten und ausdrücklich jede Vorgeschichte von Rückenschmerzen verneinten. Bei jedem dieser Probanden wurde ein lumbosakrales MRT durchgeführt. Die Zahl derer, die im MRT Anomalien aufwiesen, war dramatisch – im Alter von 60 Jahren beispielsweise lag die Häufigkeit von degenerativen Bandscheibenerkrankungen bei 92 %. Man muss sehr vorsichtig sein, wenn man diese Anomalien auf dem MRT als Ursache für Rückenschmerzen interpretiert, da diese Befunde möglicherweise nichts mit der Ursache der aktuellen Schmerzen zu tun haben. (Siehe weitere Erörterung dieser Studie in Abschnitt IX).

Die nächste Frage lautet: Ist die Differentialdiagnose von Bedeutung? Wäre zum Beispiel die Behandlung einer akuten Lendenwirbelfraktur anders als die Behandlung einer Zerrung? Das wäre wichtig, vor allem weil die Feststellung einer Lendenwirbelfraktur eine Untersuchung auf Osteoporose auslösen würde. Außerdem könnte man die Verschreibung von Calcitonin in Erwägung ziehen, da nachgewiesen wurde, dass es die Schmerzen bei einer akuten Wirbelsäulenkompressionsfraktur verringert. Bei Patienten mit referenzierten Schmerzen, wie z. B. bei einem abdominalen Aortenaneurysma, einer Endometriose oder einem Kolonkarzinom, wäre es natürlich von Vorteil, die spezifische Diagnose zu stellen.

Am Ende dieser Erörterung werden wir Fragen des Managements diskutieren, die über die veröffentlichten Leitlinien hinausgehen, insbesondere, weil die Leitlinien auf akute Kreuzschmerzen ausgerichtet sind. Die Leitlinien befassen sich nicht mit der Behandlung chronischer Kreuzschmerzen, und sie lassen sich nicht immer extrapolieren.

Bei Kreuzschmerzen ist es wichtig, anatomisch zu denken. Erinnern Sie sich daran, wie anfällig das Foramen intervertebrale und die Nervenwurzeln für Bandscheibenvorfälle, Ablagerungen an den Facettengelenken und Verdickungen des Ligamentum flavum sind, die bei Patienten mit Spinalkanalstenose oft zusätzliche Faktoren darstellen. Die Facettengelenke sind echte Arthrosengelenke und können alle Veränderungen der Arthrose entwickeln, die z. B. im Knie zu beobachten sind – und sie können Sporne entwickeln, die groß genug sind, um eine erhebliche Nervenkompression zu verursachen. Bedenken Sie auch, dass L4-5 und L5-S1 die häufigsten Ebenen für Bandscheibenvorfälle sind, so dass die Wurzeln von L5 und S1 am häufigsten betroffen sind. Es ist immer hilfreich, sich Gedanken über die betroffenen Dermatome zu machen und darüber, wo ein Verlust von Reflexen, Kraft oder Empfindung wahrscheinlich ist.

Nervenkompressionsstufen und Untersuchungsbefunde

• L4-Stufe — Umknicken des Fußes, Knieruck, mediale Fußempfindung.
• Stufe L5 — EHL-Dorsalflexion, kein Reflexverlust, dorsale Fußempfindung.
• Stufe S1 — Eversion des Fußes, Knöchelzuckung und laterale Fußempfindung

Was sind einige Hinweise in der Anamnese für die Differentialdiagnose von Kreuzschmerzen? Ein Punkt ist der Charakter des Schmerzes. Der klassische Schmerz, den wir oft in Betracht ziehen, ist der radikuläre Schmerz. Ein Patient stellt sich mit Schmerzen im Gesäß, im hinteren Oberschenkel und in der Wade vor, die ausstrahlen, stechen und kribbeln, und Sie vermuten eine lumbale Bandscheibenerkrankung. Dieser Schmerz ist oft von anderer Qualität als der Schmerz einer peripheren Neuropathie, z. B. einer femoralen Neuropathie, die eher brennend ist. Die andere charakteristische Schmerzart ist der viszerale Schmerz, wie z. B. bei einem Nierenstein. In diesem Fall handelt es sich um einen kolikartigen Schmerz mit einem Crescendo und Decrescendo.

Das Alter und das Geschlecht des Patienten können bei der Differentialdiagnose von Kreuzschmerzen hilfreich sein. Bei einem jungen Patienten ist an ein Osteoidosteom zu denken, einen gutartigen Tumor, der auf Aspirin anspricht, oder an eine entzündliche Darmerkrankung, die eine Spondylitis und eine Sakroiliitis verursacht. Bei älteren Menschen sind Erkrankungen wie das multiple Myelom und das abdominale Aneurysma zu erwägen. Was das Geschlechterverhältnis anbelangt, so sind osteoporotische Frakturen und Fibromyalgie bei Frauen häufiger.

Altersprobleme bei Rückenschmerzen

• Osteoidosteom bei Teenager
• Entzündliche Darmerkrankung bei 20-Jährigem
• Multiples Myelom bei 70- oder 80-Jährigem
• Abdominales Aneurysma bei 70- oder 80-Jährigen

Geschlechterverhältnis bei Rückenschmerzen

• Osteoporotische Frakturen häufiger bei Frauen
• Fibromyalgie häufiger bei Frauen

II. Mechanischer Kreuzschmerz

Der mechanische Kreuzschmerz, der 97 % der Fälle ausmacht, verdient es, zuerst erörtert zu werden. Es ist hilfreich festzustellen, welche Faktoren den Schmerz auslösen. Wir versuchen, die verschiedenen Arten mechanischer Kreuzschmerzen zu unterscheiden, darunter Muskelverspannungen, Spondylolisthesis (Verrutschen eines Wirbelkörpers auf den nächsten), Bandscheibenvorfälle, Arthrose und Spinalkanalstenose. Schmerzen im unteren Rückenbereich, die sich beim Sitzen verschlimmern, können auf einen lumbalen Bandscheibenvorfall hindeuten. Wenn ein Patient wegen Kreuzschmerzen in Ihre Praxis kommt und es vorzieht, während der Anamnese zu stehen, handelt es sich wahrscheinlich um einen Patienten mit einer lumbalen Bandscheibenerkrankung. Auch die Akutheit des Auftretens kann helfen, die Arten von mechanischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden. Ein akutes Auftreten deutet auf einen Bandscheibenvorfall oder eine akute Muskelzerrung hin, während ein schleichendes Auftreten zu Arthrose, Spinalkanalstenose oder Spondylolisthesis passt.

Ein wichtiger Punkt bei den Faktoren, die mechanische Kreuzschmerzen verschlimmern, ist die Rolle der lumbalen Extension. Die Streckung verursacht vor allem bei Patienten mit Spinalkanalstenose Beschwerden. Bitten Sie die Patienten, den Rücken 20 bis 30 Sekunden lang zu strecken, um zu sehen, ob dies Schmerzen verursacht. Dieses Manöver kann besonders hilfreich sein, wenn Sie eine ältere Person haben, die Ihnen erzählt, dass sie nach einem Spaziergang von anderthalb Häuserblocks routinemäßig Schmerzen im Gesäß, in den hinteren Oberschenkeln und in den Waden bekommt. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Unterscheidung zwischen Pseudoklaudikation aufgrund einer Spinalkanalstenose und vaskulärer Klaudikation. Die Untersuchung des Fußpulses ist hilfreich, aber sicher nicht eindeutig. Es ist daher sinnvoll, den Patienten 20 bis 30 Sekunden lang den Rücken strecken zu lassen, um zu sehen, ob dies die Schmerzen beim Gehen reproduziert. Wenn die Hyperextension der Wirbelsäule die Schmerzen reproduziert, deutet dies auf die Diagnose einer Pseudoklaudikation aufgrund einer Spinalkanalstenose hin.

Worauf achten Sie bei der Röntgenuntersuchung auf Arthrose der Wirbelsäule? Die drei wichtigsten Anzeichen für Arthrose in allen Gelenken gelten auch für die Wirbelsäule: Sporn, Gelenkspaltverengung und marginale Sklerose. Im Bandscheibenraum ist eine durchscheinende Linie, das so genannte „Vakuumphänomen“, hilfreich bei der Diagnose einer Bandscheibendegeneration.

Bei einer Spinalkanalstenose ist zu beachten, dass im Allgemeinen drei Prozesse zusammenwirken, die zu einer Beeinträchtigung des Rückenmarks und der Wurzeln führen. Ein hinterer Bandscheibenvorfall, eine Hypertrophie der Facettengelenke mit Spurrillen und schließlich eine Verdickung des Ligamentum flavum spielen alle eine Rolle. Es ist wichtig zu wissen, in welchem Ausmaß das Rückenmark und die Wurzeln für eine Kompression anfällig sind, da dies erklärt, warum wir viele ältere Patienten sehen, die sich einer lumbalen Dekompression unterziehen. Wir haben es hier mit einer Hochrisikopopulation zu tun, die sich einer langwierigen Operation unterziehen muss (in der Regel muss mehr als eine Ebene dekomprimiert werden), und einem Verfahren, das in vielen Fällen nur ein recht gutes Ergebnis bringt. Dennoch wird der Eingriff durchgeführt, weil der Grad der Schädigung des Rückenmarks und der Wurzeln zu neurologischen Befunden, Harn- oder Stuhlinkontinenz oder hartnäckigen Rücken- oder Extremitätenschmerzen führen kann, die den Eingriff erforderlich machen.

III. Entzündliche Kreuzschmerzen

Entzündliche Kreuzschmerzen machen nur einen kleinen Prozentsatz der Patienten aus, die sich mit Kreuzschmerzen vorstellen, aber sie sind wichtig, weil sie früh beginnen und das Problem lebenslang besteht und oft von großer funktioneller Bedeutung ist. Darüber hinaus gibt es Behandlungen, die im Wesentlichen allen Patienten helfen und bei einem großen Prozentsatz zu sehr großen Verbesserungen führen können.

Zu den entzündlichen Kreuzschmerzen gehört die Gruppe der sogenannten seronegativen Spondyloarthropathien, die in jungen Jahren beginnen und schleichend verlaufen. Wie andere entzündliche Gelenkerkrankungen gehen sie mit einer Morgensteifigkeit einher, die sich durch Bewegung bessert. Es besteht die Tendenz, lumbale und zervikale Fusionen zu entwickeln, die mit schweren Haltungsschäden einhergehen. Die Behandlung von Patienten mit seronegativer Spondyloarthropathie wird immer aggressiver, aber es ist immer noch nicht klar, ob wir Fusionen verhindern können. Wir wissen, dass TNF-alpha-Blocker für rheumatoide Arthritis wie Etanercept, Infliximab und Adalimumab die Erosion bei dieser Krankheit deutlich verringern können, aber wir haben noch keine Längsschnittstudien, um zu wissen, ob diese Art von Medikamenten die Fusion bei Spondyloarthropathien verhindern kann (aber sie bieten eindeutig eine signifikante Verbesserung von Bewegung, Steifheit und Beschwerden). Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) und Golimumab (Simponi®) sind Anti-TNF-Wirkstoffe, die derzeit von der FDA für die Behandlung dieser Erkrankung zugelassen sind. Der fünfte derzeit verfügbare Anti-TNF-Wirkstoff, Certolizumab (Cimzia®), hat bisher noch keine FDA-Zulassung für die ankylosierende Spondylitis erhalten. Gegenwärtig ermutigen wir Patienten mit Spondyloarthropathie, beim Schlafen keine Kissen zu verwenden und Nackenextensionsübungen zu machen, in der Erwartung, dass sich die Halswirbelsäule im Falle einer Fusion in einer funktionelleren Position befindet.

Ein physikalischer Diagnosetest, der zu Ihrem Rüstzeug gehören sollte, ist die Messung des Schober-Index. Dieser einfache Test hilft uns herauszufinden, wie gut sich die Wirbelsäule des Patienten öffnet. Der Patient steht, und Sie machen eine Markierung auf der „Grübchenhöhe“, etwa L3. Dann machen Sie eine Markierung 10 cm darüber und eine weitere 5 cm darunter, so dass die beiden am weitesten entfernten Markierungen 15 cm voneinander entfernt sind. Dann bitten Sie den Patienten, sich nach vorne zu beugen und die Zehen zu berühren. Messen Sie den Abstand zwischen den beiden am weitesten voneinander entfernten Markierungen. Ausgehend von ihrem ursprünglichen Abstand von 15 cm sollten diese beiden Markierungen in der gebeugten Lendenwirbelsäule noch mindestens 3 cm weiter voneinander entfernt sein, so dass der minimale Index, der als normal anzusehen ist, 18/15 beträgt. Ein geringerer Wert deutet darauf hin, dass sich die Wirbelsäule nicht normal öffnet, wie es bei einem Patienten mit signifikanter Spondyloarthropathie der Fall sein könnte.

Ein weiterer Test, der Teil Ihrer Routineuntersuchung bei einem Patienten mit bekannter oder vermuteter Spondyloarthropathie sein sollte, ist die Messung der Brustkorbausdehnung. Dies gilt insbesondere, wenn Sie einen Patienten mit einer entzündlichen Erkrankung des Rückens präoperativ untersuchen. Messen Sie den Brustumfang beim Mann auf Höhe der Brustwarze und bei der Frau unter der Brust, und die Differenz zwischen maximaler Einatmung und maximaler Ausatmung ist die Brustexpansion. Die Differenz sollte 3 cm oder mehr betragen. Hat der Patient keine 3 cm Ausdehnung, besteht ein höheres Risiko für postoperative pulmonale Komplikationen, und eine Überweisung zur Physiotherapie ist wahrscheinlich angezeigt, um Übungen zur Ausdehnung des Brustkorbs zu erlernen.

Es sei an den starken genetischen Aspekt der Spondyloarthropathie erinnert. Wir führen nicht routinemäßig HLA-B27-Tests durch, weil sie nur begrenzt hilfreich sind, denn nur 20 % der Patienten mit positivem HLA-B27 erkranken später an einer dieser Krankheiten. In aktuellen Studien werden Untergruppen des B27-Markers untersucht, in der Hoffnung, eine Untergruppe mit dem höchsten Risiko zu identifizieren.

Wenn sich die Frage nach einer entzündlichen Rückenerkrankung stellt, sollte man die Konstellation der Anzeichen und Symptome des reaktiven Arthritis-Syndroms berücksichtigen (Abbildung 4). Die Patienten können das charakteristische Hautbild der Keratodermia blennorrhagica, einer Variante der pustulösen Psoriasis, aufweisen. Durchfall zu Beginn der Erkrankung wirft die Frage nach einer Salmonellen-, Shigellen- oder Campylobacter-Infektion auf, die zu einer reaktiven Arthritis führt. In mehreren neueren Berichten wird auch C. difficile als Ursache der reaktiven Arthritis genannt. Vorangegangene Symptome im Urogenitalbereich werfen die Frage nach einer Chlamydieninfektion auf. Weitere Bestandteile des Bildes der reaktiven Arthritis sind wunde Stellen im Mund, periphere Gelenkbeteiligung und Augenentzündungen (Konjunktivitis und Iritis).

Entzündliche Rückenerkrankung – Hinweise auf reaktive Arthritis

• Systemische Merkmale: Haut-, Augen-, GI-, GU-Symptome, wunde Stellen im Mund
• Periphere Gelenkbeteiligung
• Infektionen (z. B. infektiöse Diarrhöe, Zervizitis, Urethritis – Hinweise auf das Reiter-Syndrom). C. difficile.

Im Röntgenbild können Veränderungen des Iliosakralgelenks mit Verengungen und Erosionen zu sehen sein, und das Iliosakralgelenk kann in den früheren Stadien der Krankheit sogar verbreitert sein. Die Lendenwirbelsäule kann eine Verkalkung des vorderen Längsbandes und „helle Ecken“ im vorderen Bereich der Wirbelkörper aufweisen, die den Entzündungsprozess widerspiegeln.

IV. Infektiöse Ursachen von Kreuzschmerzen

Infektionen der Wirbelsäule sind nicht häufig, aber wichtig, um sie nicht zu übersehen. Die meisten Hinweise beziehen sich auf die Identifizierung von Patienten mit einer Anamnese, die auf einen vermehrten Zugang von Bakterien in den Blutkreislauf schließen lässt, oder auf die üblichen Anzeichen und Symptome einer systemischen Infektion. Sie müssen eine Infektion ausschließen bei Patienten mit Rückenschmerzen, die von Fieber und/oder Schüttelfrost begleitet werden, bei Patienten, die intravenös Medikamente einnehmen, bei Dialysepatienten, bei Patienten, die kürzlich operiert wurden, bei Traumata oder Hautinfektionen.

Hinweise auf Infektionen der Wirbelsäule

• Anamnese: Fieber, Rigor; Infektionsquelle: IV Drogenkonsum, Trauma, Operation, Dialyse, GU oder Hautinfektion
• Untersuchung: Fokale Empfindlichkeit mit Muskelkrämpfen; kann oft kein Gewicht tragen; Nadelspuren
• Labor: leichte Anämie, erhöhtes ESR/CRP

V. Frakturen und Kreuzschmerzen

Frakturen der Wirbelsäule sind oft sehr schwierige Schmerzprobleme und geben auch Hinweise auf das mögliche Vorliegen einer Osteoporose. Bei Patienten mit schwerer Osteoporose können Wirbelsäulenfrakturen ohne Vorwarnung und ohne signifikantes Trauma auftreten. Patienten mit Wirbelsäulenkompressionsfrakturen haben im Allgemeinen ausgeprägte Spasmen und sehr starke Schmerzen. Ältere Menschen, die Kompressionsfrakturen an der Wirbelsäule entwickeln, sind eine der wenigen Personengruppen, die wir noch wegen Rückenschmerzen einweisen. Heutzutage ist es sehr schwierig, jemanden mit Rückenschmerzen einzuliefern, da die Pflege oft zu Hause erfolgen kann. Ältere Patienten mit Kompressionsfrakturen der Lendenwirbelsäule, die sich nicht mehr fortbewegen können und zu Hause nur über ein begrenztes Unterstützungssystem verfügen, müssen jedoch häufig eingewiesen werden.

Bei Patienten mit Kreuzschmerzen, deren Ursache schwer zu bestimmen ist, insbesondere wenn sie älter sind oder an Osteoporose leiden, sollte eine Sakralfraktur in Betracht gezogen werden. Diese ist auf Standardröntgenbildern möglicherweise nicht zu erkennen und kann manchmal sogar auf Knochenscans schwer zu erkennen sein. Mit einer CT- oder MRT-Untersuchung lassen sich diese Frakturen in der Regel aufdecken.

Bei Patienten, die mehrere Wirbelsäulenkompressionsfrakturen erlitten haben oder deren Schmerzen nach einer Fraktur refraktär sind, können neuere Verfahren wie die perkutane Vertebroplastie oder die offene Kyphoplastie in Betracht gezogen werden. Die Kyphoplastie kann die Höhe eines Wirbelkörpers tatsächlich erhöhen, erfordert aber einen Schnitt, während die Vertebroplastie perkutan erfolgt. Die Literatur von 2009 hat einige Fragen zur Wirksamkeit der Vertebroplastie aufgeworfen, und die Indikationen für diese Verfahren müssen bei jedem einzelnen Patienten sorgfältig geprüft werden.

VI. Kreuzschmerzen und Malignität

Malignität mit Beteiligung der Lendenwirbelsäule ist wichtig zu berücksichtigen, insbesondere bei Patienten, die besondere Risikofaktoren aufweisen, vor allem bei früherer dokumentierter Malignität an anderer Stelle. Nächtliche Schmerzen sind charakteristisch für eine bösartige Erkrankung, und es lohnt sich, nach Hinweisen im Labor zu suchen, wie z. B. eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit und Anämie, die auf ein Myelom hindeuten. Das Osteoidosteom, das in der Regel bei jungen Menschen auftritt, ist ein gutartiger Tumor, der Schmerzen verursacht, die in der Regel gut auf Aspirin ansprechen.

Hinweise auf bösartige Erkrankungen der Wirbelsäule

• Bösartigkeit in Betracht ziehen: Nächtliche Schmerzen, Perkussionsempfindlichkeit
• CBC, Sedimentationsrate, Proteinelektrophorese-Anomalien

VII. Auf die Lendenwirbelsäule bezogene Schmerzen

Auf die Lendenwirbelsäule bezogene Schmerzen können für die Diagnose entscheidend sein. Abdominales Aneurysma, Endometriose, Eileiterschwangerschaft, Nierensteine, Bauchspeicheldrüsenentzündung, penetrierende Geschwüre, Dickdarmkrebs – all diese Erkrankungen können sich mit Rückenschmerzen bemerkbar machen. Es ist wichtig, auf Hinweise zu achten, die auf eine dieser Maskeraden hindeuten, wie z. B. kolikartige Schmerzen, Gewichtsverlust, abdominelle Untersuchungsanomalien und Mikrohämaturie.

VIII. Funktionelle Kreuzschmerzen

Funktionelle Kreuzschmerzen kommen bei Patienten mit Kompensationsproblemen oder bei Patienten mit psychiatrischen Problemen in Betracht. Die Waddell-Tests sind eine Gruppe von Verfahren, die helfen, funktionelle Schmerzen zu erkennen. Zwei dieser Tests werden am häufigsten verwendet. Der eine ist der Ablenkungstest, bei dem der Patient beispielsweise eine ganze Minute braucht, um sich unter Ihrer Beobachtung auf den Untersuchungstisch zu setzen. Wenn Sie anschließend telefonieren und den Blick vom Patienten abwenden, kann er leicht vom Tisch aufstehen, um sich etwas zu trinken zu holen. Das kommt gelegentlich vor.

Der zweite wichtige Waddell-Test besteht darin, nach anatomischen und nicht-anatomischen Mustern von Schmerzen und neurologischen Anomalien (insbesondere subjektiven Anomalien) zu suchen. Wenn die Befunde keinem dermatomalen Muster folgen, müssen wir eine funktionelle Verursachung in Betracht ziehen. In solchen Situationen ist es hilfreich, dem Patienten ein Körperschema zu geben und ihn zu bitten, die Schmerzbereiche durch Kreuzschraffuren und die Bereiche mit Parästhesien durch Punkte zu markieren. Muster, die anatomisch nicht passen, geben Anlass zur Sorge um eine funktionelle Verursachung. Fibromyalgie mit Rückenschmerzen wird oft als funktionell angesehen, zumindest in dem Sinne, dass wir die Abnormität anatomisch oder biochemisch nicht lokalisieren können. Da wir immer mehr über die Pathophysiologie von Erkrankungen wie Fibromyalgie lernen, können Erkrankungen, die früher als „funktionell“ bezeichnet wurden, eine offensichtlichere biochemische oder biophysikalische Erklärung haben.

Der Begriff „funktioneller Kreuzschmerz“ muss nicht zwangsläufig eine psychiatrische Störung oder Simulantentum implizieren, sondern hilft einfach, Schmerzen zu definieren, für die wir keine Erklärung liefern können und die kein Muster ergeben, das auf eine bestimmte anatomische Struktur als Ursache schließen lässt. Einige Patienten, die jetzt als „funktionell“ bezeichnet werden, werden später neu klassifiziert werden, wenn wir mehr über das Rückenschmerzsyndrom erfahren.

IX. Veröffentlichte Leitlinie zum akuten Kreuzschmerz

Eine Leitlinie zum akuten Kreuzschmerz wurde im Dezember 1994 veröffentlicht. Akute Kreuzschmerzen wurden sehr spezifisch definiert, was bedeutet, dass diese Leitlinien bei Rückenschmerzen, die nicht ihrer Definition von „akut“ entsprechen, mit großer Vorsicht angewendet werden müssen. Akute Kreuzschmerzen sind definiert als 0 bis 3 Monate andauernd und sofort einsetzend. Es handelt sich also um eine sehr spezifische Gruppe von Patienten.

Klassifikation von Kreuzschmerzen – Dauer

• Akut= 0-3 Monate Dauer; sofortiger Beginn
• Subakut= 0-3 Monate Dauer mit langsamem Beginn
• Chronisch= > 3 Monate Dauer
• Rezidivierend= Wiederkehrend nach einem schmerzfreien Intervall

Diese Arbeit wurde von der Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) durchgeführt, die zu dieser Zeit in der Entwicklung von Leitlinien aktiv war. Dies war die 14. Leitlinie dieser Bundesbehörde. Warum wurde dieses Problem zur Überprüfung ausgewählt? Erstens ist die Häufigkeit des Problems sehr groß – Rückenschmerzen sind der zweithäufigste Grund für Besuche in der Primärversorgung und der häufigste Grund für orthopädische Besuche. Zweitens wurden große Unterschiede bei der Diagnose und Behandlung von Rückenschmerzen in den einzelnen Regionen und Fachgebieten festgestellt, so dass den Patienten mit einem stärker standardisierten Ansatz geholfen werden könnte. Drittens gab es eine Reihe von Studien, die für eine Überprüfung zur Verfügung standen, auch wenn einige von ihnen als ungeeignet für die Aufnahme erachtet wurden. Die Kriterien, die zur Definition der Qualität der Evidenz in jedem Fall verwendet wurden, sind definiert:

Panel Ratings of Evidence

• A=starke forschungsbasierte Evidenz (mehrere relevante & hochwertige Studien)
• B=moderate Evidenz (eine relevante hocheine relevante Studie von hoher Qualität oder mehrere adäquate Studien)
• C=eingeschränkte Evidenz (mindestens eine adäquate Studie)
• D=Panelinterpretation von Informationen, die die Einschlusskriterien für forschungsbasierte Evidenz nicht erfüllten

Die Leitlinien wurden insbesondere erstellt, um Patienten dabei zu helfen, ihre Aktivitätstoleranz zu verbessern und wieder arbeiten zu können. Diese Leitlinien wurden insofern kritisiert, als sie in Konflikt mit der Konzentration der Patienten auf die Schmerzlinderung geraten könnten. Besondere Bedenken gab es in Bezug auf die Verwendung dieser Leitlinien bei der Festlegung der Kostenübernahme durch die Berufsgenossenschaft.

Die Leitlinien richteten sich an Hausärzte, und die Teilnehmer des Gremiums waren der Ansicht, dass nur ein kleiner Teil der Patienten wahrscheinlich einen Spezialisten aufsuchen müsste. Dem Richtlinienausschuss gehörten 23 Mitglieder an: Ärzte (darunter ein Physiologe und ein Rheumatologe), Krankenschwestern, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, zwei Chiropraktiker und ein Laienmitglied. Sie sichteten über 10.000 Abstracts und wählten knapp 4.000 Artikel für ihre Überprüfung aus.

Bei der Interpretation dieser Leitlinien ist es wichtig zu wissen, dass keine ihrer Schlussfolgerungen bezüglich der Diagnose und Behandlung von akuten Kreuzschmerzen durch Daten der Stufe „A“ (mehrere relevante und hochwertige Studien – siehe Abbildung 8) gestützt wurde. Allerdings gab es eine Reihe von Schlussfolgerungen der Stufe „B“ (eine relevante Studie von hoher Qualität oder mehrere angemessene Studien). Dies entspricht nicht annähernd der Qualität der Evidenz, wie sie in heutigen Leitlinien für die Behandlung von Schlaganfällen oder Herzinfarkten zu finden ist.

Der Eindruck des Leitlinienausschusses war, dass chronische Kreuzschmerzen weniger als 5 % der Patienten ausmachen, die sich mit Rückenschmerzen vorstellen. In einer rheumatologischen Praxis wäre dieser Prozentsatz natürlich viel höher – und diese Leitlinien wären möglicherweise nicht anwendbar.

Der Ausschuss beschloss, die Patienten mit akuten Kreuzschmerzen in drei Kategorien einzuteilen (Abbildung 9). Sie waren der Meinung, dass ihre Empfehlungen gültig sind: (1) es keine Rolle spielte, ob der Patient eine Facettenerkrankung oder eine Spondylolisthesis oder eine Vielzahl anderer anatomischer Anomalien hatte, die bei akuten Kreuzschmerzen beschrieben wurden; und (2) sie konnten unterschieden werden in Patienten mit oder ohne Ischias und Patienten mit oder ohne eine rote Flagge (wie unten beschrieben) für eine ernstere Ursache der Kreuzschmerzen.

AHCPR-Klassifikation akuter Kreuzschmerzen – 3 Kategorien

Diese 3 Kategorien sind hilfreicher als der Versuch, eine Klassifizierung nach der Pathophysiologie vorzunehmen (nur 15 % erhalten eine endgültige Diagnose)

1. POTENTIELL SCHWERWIEGENDE „Rote Flaggen“
2. SCIATICA
3. NICHT-SPEZIFISCH Keine Anzeichen von Nr. 1 oder Nr. 2

Empfehlungen des Ausschusses für die Diagnose von akuten Kreuzschmerzen: Zunächst wird empfohlen, dass alle Patienten eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung benötigen. Wenn der Patient keine roten Anzeichen aufweist, können Röntgenaufnahmen und andere Untersuchungen einen Monat lang aufgeschoben werden. 90 % der Patienten werden sich in dieser Zeit erholen. Red Flags sind Indikatoren für potenziell schwerwiegende Pathologien der Wirbelsäule oder anderer Organe oder für Patientengruppen, die ein höheres Risiko für diese schwerwiegenderen Ursachen aufweisen. Die „Red Flags“ können sich auf Befunde bei vaskulären, abdominalen oder urologischen Untersuchungen beziehen.

Indikationen (Red Flags) für Röntgen-.Röntgenuntersuchung bei akuten Kreuzschmerzen

• Alter >50
• Bösartigkeit in der Vorgeschichte
• Fieber oder Gewichtsverlust oder erhöhter ESR
• Trauma
• Motorisches Defizit
• Rechtsstreitigkeiten/Kompensation
• Steroidgebrauch
• Drogenmissbrauch

Die roten Flaggen kennzeichnen Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion höher ist, Malignität oder Frakturen, d. h.d. h. die Patienten, bei denen eine einfache Muskelzerrung weniger wahrscheinlich ist. Ein Alter von über 50 Jahren, eine bösartige Vorgeschichte, Fieber, Gewichtsverlust, eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, ein Trauma und motorische Defizite erscheinen in diesem Zusammenhang logisch. Rechtsstreitigkeiten/Entschädigungen werden aufgelistet, da bei Worker’s Compensation-Fällen in der Regel Röntgenaufnahmen erforderlich sind.

Empfehlungen des Ausschusses zu CT und MRT: Die nachstehende Tabelle gibt einen Überblick über die Indikationen für eine CT- oder MRT-Untersuchung bei akuten Kreuzschmerzen.

Indikationen für bildgebende Untersuchungen, die über Röntgenaufnahmen hinausgehen

• Red flags für Cauda-Equina-Syndrom (z. B. perineale Taubheit, Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Hyporeflexie)
• Red flags für Tumor, Infektion oder Fraktur
• Symptome seit > 1 Monat und eine Operation wird in Betracht gezogen
• Vorangegangene Rückenoperation

Wenn der Patient Anzeichen des Cauda equina Syndroms hat, mit perinealem Taubheitsgefühl, Schwierigkeiten beim Wasserlassen und/oder Hyperreflexie, dann ist eine dringende MRT- oder zumindest eine CT-Untersuchung erforderlich. Auch das Vorhandensein von Anzeichen für eine Infektion oder Fraktur erfordert wahrscheinlich eine MRT- oder CT-Untersuchung. Wenn die Symptome länger als einen Monat andauern und eine Operation in Betracht gezogen wird, ist eine Bildgebung erforderlich. Wenn ein Patient bereits am Rücken operiert wurde, ist es sinnvoll, die Bildgebung über das Röntgen hinaus zu beschleunigen. Wenn Sie bei einem Patienten mit einer früheren Rückenoperation eine MRT-Untersuchung anordnen, ist es hilfreich, diese mit und ohne Gadolinium anzuordnen, das dabei helfen kann, altes Narbengewebe von einem neuen Bandscheibenvorfall zu unterscheiden.

Wenn Sie erwägen, bei einem Patienten mit akuten Kreuzschmerzen eine MRT-Untersuchung anzuordnen und dann zu interpretieren, sollten Sie sich an eine in Abschnitt I besprochene Studie erinnern, bei der asymptomatische Freiwillige eine MRT-Untersuchung ihrer Lendenwirbelsäule erhielten. Um an der Studie teilnehmen zu können, durften die Probanden keine Kreuzschmerzen in der Vorgeschichte haben und mussten zwischen 20 und 65 Jahre alt sein. Bei Probanden, die älter als 60 Jahre waren, lag die Häufigkeit von degenerativen Bandscheibenerkrankungen bei 90 %. In einem anderen Beispiel wiesen 40 % der Probanden im Alter von 35 Jahren Anzeichen für einen lumbalen Bandscheibenvorfall auf. Offensichtlich gibt es viele Patienten mit Anomalien im MRT der Lendenwirbelsäule, die nicht mit Symptomen einhergehen, so dass man vorsichtig sein sollte, wenn man ihre Schmerzen mit den Befunden im MRT in Verbindung bringt, die möglicherweise in keinem Zusammenhang stehen. Wenn ein Patient linksseitige Rückenschmerzen hat und Sie ein MRT machen und er eine Hernie auf der rechten Seite hat, ist dieser Befund für sein Krankheitsbild irrelevant.

Empfehlungen des Ausschusses zur Blutuntersuchung bei akuten Kreuzschmerzen: Blutbild und Blutsenkungsgeschwindigkeit sind Hinweise auf einen Tumor oder eine Infektion.

Empfehlungen des Ausschusses zur Behandlung von akuten Kreuzschmerzen:

• Bettruhe ist, wie in zahlreichen Studien gezeigt wurde, nicht hilfreich, und in den Leitlinien heißt es, dass Bettruhe von mehr als 3-4 Tagen unproduktiv ist.
• Rückentraining, bei dem den Patienten Hebetechniken und -übungen beigebracht werden, wurde nur dann als akzeptabel erachtet, wenn es sich um eine arbeitsplatzspezifische Maßnahme handelt.
• In Bezug auf die medikamentöse Behandlung stellte der Ausschuss fest, dass Paracetamol, nichtsteroidale Entzündungshemmer und Opioide eingesetzt werden können, empfahl jedoch keine systemischen Steroide. (Die Wirksamkeit kurzfristiger oraler Kortikosteroide bei akuter lumbaler Radikulopathie ist nach wie vor umstritten).
• Die Überprüfung des Ausschusses ergab, dass die Wirbelsäulenmanipulation bei akuten Kreuzschmerzen wirksam ist, wenn der Patient keine Radikulopathie hat und die Symptome weniger als einen Monat lang bestehen. Wenn die Symptome länger als einen Monat andauerten oder eine Radikulopathie vorlag, waren die Daten nicht schlüssig.
• In Bezug auf die physikalische Therapie heißt es in den Empfehlungen, dass lokale Wärme eine gute Idee ist, aber die Patienten sie selbst auftragen können. (Der Ausschuss ging nicht auf die Anwendung von Eis ein, das ebenfalls nützlich sein kann, und äußerte sich negativer zur physikalischen Therapie bei akuten Kreuzschmerzen als einige spätere Artikel. Siehe Erörterung der physikalischen Therapie bei chronischen Kreuzschmerzen in Abschnitt XII).
• Es gab keine ausreichenden Beweise für die Wirksamkeit von Massage, Ultraschall, Laser oder transkutaner Nervenstimulation.
• Lumbale Korsetts wurden nur dann als geeignet erachtet, wenn sie arbeitsspezifisch sind.
• Weitere nicht empfohlene Modalitäten waren Traktion und Akupunktur. Lokale Injektionen, ob an Triggerpunkten, Facettengelenken oder Bändern, wurden nicht empfohlen. (Beachten Sie, dass diese Kommentare nur für akute Kreuzschmerzen gemacht wurden).
• Epidurale Injektionen waren eine Option, wenn eine Radikulopathie vorlag. Bei der Überprüfung dieser Daten ist zu beachten, dass diese Leitlinie 1994 veröffentlicht wurde und nur für akute Kreuzschmerzen gilt.

Die Leitlinien stammen nicht nur aus dem Jahr 1994, sondern es wurden auch andere Bedenken geäußert, darunter auch Bedenken, die sehr kurz nach ihrer Veröffentlichung geäußert wurden. Diese Leitlinien können dazu beitragen, den Einsatz von Röntgenstrahlen bei sehr frühen Rückenschmerzen zu reduzieren, ohne dass es zu roten Fahnen kommt, aber es gab besondere Bedenken, dass diese Leitlinien, die oft auf unvollkommener Literaturunterstützung beruhen, zur Festlegung der Zahlungen durch die Versicherungsgesellschaften verwendet werden. Materson war nicht der Ansicht, dass die Daten ausreichend solide waren, um ihre Verwendung bei der Entscheidung zu rechtfertigen, welche Behandlungen von der Versicherung übernommen werden sollten und welche nicht.

1994 Kritik – Rückenschmerz-Leitlinien

• Die Leitlinien scheinen ein vernünftiger Anfang zu sein und können die Behandlung von Patienten, bei denen im ersten Monat keine roten Fahnen zu sehen sind, reduzieren
• Gefahr der Verwendung durch Versicherungsunternehmen, um die Behandlung zu verweigern oder die Einhaltung des Algorithmus vorzuschreiben.

Richard Materson, MD, Bulletin on the Rheumatic Diseases, 45:2, 1994

X. Chirurgie bei Schmerzen im unteren Rückenbereich

Es gibt mehrere Grundsätze, die für die Entscheidung über eine Operation bei Patienten mit Rückenschmerzen maßgeblich sind:

Operation bei akuten Kreuzschmerzen

• 80% der Patienten mit Ischias erholen sich schließlich ohne Operation
• Für schwere, progressiven neurologischen Ausfällen und ausbleibender Besserung bei Patienten mit Ischias oder neurogener Blasen-/Darmblasenfunktionsstörung
• Abnormitäten auf der Grundlage der klinischen Untersuchung, die dann mit CT, MRT, EMG korreliert werden

Ein Grundsatz lautet, dass 80 % der Patienten mit Ischias sich letztendlich ohne Operation erholen. Aus diesem Grund ist bei Patienten mit Ischias und ohne signifikante neurologische Anomalien eine Beobachtung oft die vernünftigste Vorgehensweise. Ein zweiter Grundsatz ist, dass schwere progressive neurologische Ausfälle, neurogene Darm- oder Blasenfunktionsstörungen und das Cauda-Equina-Syndrom die eindeutigsten Indikationen für eine Rückenoperation darstellen. Ein dritter Grundsatz ist, dass die klinischen Zeichen und Symptome des Patienten gut mit Untersuchungen wie MRT und Elektromyogramm korrelieren müssen, um ein gutes Ergebnis der Bandscheibenoperation zu erwarten.

Ein weiterer Hinweis darauf, dass eine Operation erforderlich sein könnte, ist, wenn der Nervenkanal bei einem neurologischen Defizit zu mehr als 50 % durch ein freies Fragment verengt ist.

In Anbetracht der hohen Spontanheilungsrate ist für optimale Ergebnisse der Wirbelsäulenchirurgie eindeutig eine sorgfältige Patientenauswahl erforderlich.

XI. Behandlung der akuten lumbalen Kompressionsfraktur

Patienten, die sich mit einer akuten lumbalen Kompression vorstellen, können extrem starke Schmerzen haben. Außerdem muss bei allen Frakturen mit Ausnahme der am stärksten belastenden Frakturen eine Abklärung auf Osteoporose erfolgen. Die Diagnose und einige Einzelheiten der Behandlung dieser Fälle wurden oben unter „Frakturen und Kreuzschmerzen“ erörtert.

Behandlung der akuten Kompressionsfraktur

• So bald wie möglich wieder aktiv werden
• Opioide
• Calcitonin – nasal
• Für die schwersten Fälle: Vertebroplastie oder Kyphoplastie (siehe obige Diskussion zu den Vorbehalten)
• Beginn der Osteoporose-Abklärung

Auch wenn die Schmerzen häufig sehr stark sind, ist es am besten, wenn man versucht, Patienten mit Lendenwirbelfrakturen frühzeitig zu mobilisieren, zumal sie oft älter sind und ein besonders hohes Risiko durch Immobilisierung aufweisen. Zur Schmerzbekämpfung sind häufig Opioide erforderlich. Die Gabe von nasalem Calcitonin hilft nachweislich bei Schmerzen nach einer akuten Lendenwirbelfraktur und hat auch einen gewissen Nutzen bei der Verringerung der Knochenresorption. Bei Patienten mit refraktären Schmerzen nach einer lumbalen Kompressionsfraktur sind Vertebroplastie und Kyphoplastie möglich (siehe Diskussion oben). Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit lumbaler Kompressionsfraktur ist eine Knochendichtemessung erforderlich, wobei vielleicht diejenigen ausgeschlossen werden sollten, die keine anderen Osteoporose-Risikofaktoren aufweisen und bei denen die Frakturen sehr schwerwiegend waren. Studien haben gezeigt, dass viele Patienten mit Frakturen in den USA aus den Krankenhäusern entlassen wurden, ohne dass ein Knochendichtemanagement vorgesehen war – ein Trend, der sich hoffentlich umkehren wird.

XII. Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen

Chronische Kreuzschmerzen sollten mit einer möglichst risikoarmen Therapie behandelt werden. Bei einigen Patienten kann eine Physiotherapie mit lokaler Wärme- oder Eisanwendung (10-15 Minuten an/10 Minuten aus) in Kombination mit einem Übungsprogramm für zu Hause und einer Schulung in Hebetechniken einen großen Unterschied machen. Es ist wichtig, dass die Patienten lernen, ein gewisses Maß an Schmerzen zu tolerieren, damit sie sich nicht mehr als nötig behindern lassen. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass ein zwischen Patient und Arzt abgestimmtes Physiotherapieprogramm mit einem vereinbarten Termin für die Rückkehr an den Arbeitsplatz es Patienten mit Kreuzschmerzen tatsächlich ermöglicht, schneller an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren als eine Standardtherapie.

Patienten, die eine schmerzstillende Behandlung für Kreuzschmerzen benötigen, können manchmal mit Paracetamol behandelt werden. Einige Patienten kommen mit niedrig dosierten nicht-steroidalen Entzündungshemmern wie Ibuprofen gut zurecht, andere benötigen die volle entzündungshemmende Dosis eines nicht-steroidalen Entzündungshemmers. Analgetika wie Codein, Propoxyphen und Oxycodon spielen eine Rolle, aber die Auswahl des Patienten und die Vorsicht sind erforderlich.

In dem Bestreben, eine chronische Narkotikatherapie zu vermeiden, wurden chronische radikuläre Schmerzen in der Vergangenheit häufig mit Amitriptylin behandelt. Dieses Medikament hat jedoch viele Nachteile, insbesondere anticholinerge Nebenwirkungen, die bei dieser oft älteren Patientengruppe besonders störend sind. Bei Patienten, denen es trotz Therapie, physikalischer Maßnahmen, Paracetamol und nichtsteroidaler Entzündungshemmer nicht gut geht, setzen wir bei anhaltenden Schmerzen aufgrund einer Nervenkompression jetzt häufiger Gabapentin ein. Gabapentin scheint besser verträglich zu sein als Amitripytlin, kann aber Knöchelödeme, Schläfrigkeit und Übelkeit verursachen. Gabapentin ist in der FDA-Beschreibung nicht speziell für Rückenschmerzen oder Ischiasbeschwerden angegeben. Zu den anderen Medikamenten, die bei refraktärem Ischias „off label“ eingesetzt werden, gehören Carbamazepin und andere Antiepileptika wie Pregabalin (Lyrica®). Duloxetin (Cymbalta®) ist ein oral einzunehmender dualer Wiederaufnahmehemmer, der sowohl den Serotonin- als auch den Noradrenalinspiegel erhöht, und wurde ebenfalls „off label“ bei therapierefraktären Rückenschmerzen und Ischias erprobt.
Bei entzündlichen Rückenschmerzen ist es wichtig, dass die Patienten mit Dehnungs- und Kräftigungsübungen beginnen. Wenn die Brustwand betroffen ist, ist eine Physiotherapie der Brust wichtig. Die Vermeidung von Kissen unter dem Nacken beim Schlafen kann dazu beitragen, dass die Halswirbelsäule, wenn sie verschmilzt, in einer funktionelleren Position verschmilzt. Nicht-steroidale entzündungshemmende Mittel sind in diesen Fällen nützlich. Sulfasalazin und Methotrexat waren der Standard für schwerere Fälle. Wie oben unter „seronegative Spondyloarthropathien“ erwähnt, sind Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®), Infliximab (Remicade®) und Golimumab (Simponi®) Anti-TNF-Wirkstoffe, die derzeit von der FDA für die Verwendung bei Spondylitis psoriatica und Spondylitis ankylosans zugelassen sind.

XIII. Schlussfolgerungen

Im Folgenden wird ein Überblick über die wichtigsten Punkte bei der Bewertung von Kreuzschmerzen gegeben:

Überblick – Ansatz bei Rückenschmerzen

• 97% der akuten Fälle haben eine mechanische Ursache und klingen innerhalb von 4 Wochen ab – eine Vielzahl anderer Ursachen muss frühzeitig in Betracht gezogen werden
• Die 3% erfordern oft eine spezifische Behandlung
• W/U akute Kreuzschmerzen frühzeitig, wenn rote Fahnen, MRT und CT mit Bedacht einsetzen und oft verzögern

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass 97 % der Patienten mit Rückenschmerzen eine mechanische Ursache haben und die meisten schnell wieder gesund werden – aber die anderen möglichen Ursachen müssen frühzeitig berücksichtigt werden. Viele dieser anderen Arten von Rückenschmerzen erfordern sehr spezifische Therapieansätze, so dass sie frühzeitig ausgeschlossen werden müssen. Die „roten Fahnen“ für eine frühzeitige Röntgenuntersuchung und ein frühzeitiges CT oder MRT müssen zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten abgefragt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass viele Patienten keine Röntgenaufnahmen und noch viel mehr keine CT- oder MRT-Untersuchung benötigen. Letztere Untersuchungen sind nicht nur teuer, sondern auch überempfindlich und zeigen oft Anomalien in der Lendenwirbelsäule, die nicht die Ursache der Schmerzen des Patienten sind. Die Behandlungsmethoden für akute Kreuzschmerzen unterscheiden sich häufig von denen, die bei chronischen Schmerzen angewandt werden. Eine frühzeitige sorgfältige Beachtung der differentialdiagnostischen Möglichkeiten und eine sorgfältige Auswahl der Patienten für die einzelnen Behandlungsmodalitäten maximieren den therapeutischen Erfolg.

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Aktualisiert: 9/6/2009

Autoren

Theodore R. Fields, MD, FACP
Beratender Arzt, Hospital for Special Surgery
Professor für klinische Medizin, Weill Cornell Medical College