Für Patienten mit Diabetes und Neuropathie können Teilamputationen des ersten Strahls zu suboptimalen Ergebnissen führen. Vor diesem Hintergrund erörtern diese Autoren neue Erkenntnisse aus der Literatur und bieten eine überzeugende Fallstudie, die die wichtigsten Überlegungen bei der Wahl zwischen Teilamputationen und proximaleren Verfahren veranschaulicht.
Diabetes mellitus, insbesondere in Verbindung mit Neuropathie, ist eine Krankheit, die die Betroffenen für eine Kaskade von Ulzerationen, Infektionen und Amputationen der unteren Extremitäten prädisponiert. Die komplexe Natur der Biomechanik der unteren Extremitäten wird durch das natürliche Fortschreiten dieser Krankheit beeinträchtigt. Myopathie, Tendinopathie und autonome Veränderungen, die zu Hautveränderungen führen, können sowohl die Form als auch die Funktion des Fußes beeinträchtigen. Die Biomechanik des ersten Strahls prädisponiert Patienten mit diabetischer Neuropathie für den Zusammenbruch des submetatarsalen Kopfes.
Teilamputationen des ersten Strahls bei Patienten mit Diabetes mellitus und gleichzeitig bestehender peripherer Neuropathie haben relativ schlechte postoperative Ergebnisse. Häufig führen diese Amputationen zu weiter proximal gelegenen Fußamputationen oder sogar zum Verlust der Gliedmaßen. Als Fußchirurgen sind wir bestrebt, so viel wie möglich von der Gliedmaße zu erhalten, wenn ein Patient mit infizierten Wunden, Gangrän oder anderen Fußerkrankungen vorstellig wird, die eine Amputation erforderlich machen könnten. Der chirurgische Plan sollte die postoperativen biomechanischen Auswirkungen berücksichtigen, um eine Kaskade von Amputationen zu vermeiden, die die Morbidität, die Komplikationen bei der Anästhesie und die Wiedereinweisungen erhöhen, was zu langen Krankenhausaufenthalten beiträgt.
Im Falle von partiellen Erststrahlamputationen ist die Option einer transmetatarsalen Amputation eine, die dem Patienten einen Fuß mit einem weitaus geringeren biomechanischen Risiko für eine Reulzeration auf lange Sicht bietet. Eine solitäre Amputation des ersten Strahls ist nicht immer die beste Entscheidung, insbesondere wenn man die Funktionalität und die erhöhte Wahrscheinlichkeit der Entwicklung zukünftiger Wunden berücksichtigt. Das Risiko einer Kleinzehenkontraktur, einer Transferulzeration und einer distalen Zehenulzeration bei der partiellen Erststrahlamputation sind gut dokumentierte Komplikationen, die zu einem Hautabbau und einer nachfolgenden Amputation führen können.1
Surveying The Research On First Ray Amputations
Der Konsens in der Literatur über die Erfolgsraten der partiellen Erststrahlamputation als Ersteinsatz bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und peripherer Neuropathie ist entmutigend.
Eine kürzlich durchgeführte 11-Jahres-Retrospektivstudie an 59 Patienten mit Diabetes und peripherer Neuropathie zeigte eine 42,4-prozentige Wiederholungsamputationsrate nach partieller Erststrahlamputation in dieser Patientengruppe.2 Eine systematische Überprüfung von insgesamt 435 Amputationen zeigte außerdem, dass bei einem von fünf Patienten nach einer Teilamputation des ersten Strahls eine Amputation in einem proximaleren Bereich aufgrund von Gewebezerfall infolge biomechanischer Instabilität erfolgte.3 Darüber hinaus haben Studien gezeigt, dass die plantaren Spitzenkräfte beim Gehen nach einer Hallux-Amputation um den ersten Strahl herum zunehmen.4
Dementsprechend müssen wir die relativen Vorteile der Funktion gegenüber dem Erhalt des Strahls bei jedem einzelnen Patienten vergleichen. Das Hauptziel der Amputation bei Patienten mit Diabetes ist die Funktion, und dies kann die Durchführung einer proximaleren Amputation erfordern, um eine funktionellere Gliedmaße zu erhalten.1 Attinger und Brown berichteten, dass die Rettung von Gliedmaßen mit einem Teamansatz eine 64-prozentige Gehfähigkeit und eine 80-prozentige Zweijahresüberlebensrate ermöglichen kann.1 Sie weisen auch darauf hin, dass eine Amputation unterhalb des Knies zu einer ähnlichen Ambulanzrate, aber einer niedrigeren Zweijahresüberlebensrate von 52 Prozent führte.
Die Anwendung zusätzlicher Wundheilungsmethoden, wie z. B. die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) mit Instillation, kann für Patienten, die sich einem seriellen Debridement unterziehen, von Vorteil sein.5 In einer Studie mit 162 Patienten wurde festgestellt, dass die postoperative Anwendung der NPWT bei der Behandlung komplexer diabetischer Fußwunden mit einem höheren Anteil an geheilten Wunden, schnelleren Heilungsraten und potenziell geringeren Reamputationsraten im Vergleich zu Standard-Nass-Trocken-Verbänden verbunden ist.6
Wenn das Gewebe Anzeichen einer Gefäßgefährdung aufweist, ist die hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT) eine praktikable, einfache und nicht-invasive Option. Mehrere Studien unterstützen die HBOT als Zusatzbehandlung für diabetische Fußwunden. In einer Studie mit 94 Patienten wurde bei einer Nachuntersuchung nach einem Jahr eine Heilungsrate von 52 Prozent bei Patienten festgestellt, deren Wunden mit HBOT behandelt wurden, im Vergleich zu einer Heilungsrate von 29 Prozent in der Kontrollgruppe.7 Darüber hinaus wird die HBOT in der Literatur mit sehr niedrigen Komplikationsraten in Verbindung gebracht.7
Nutzen Sie diese ergänzenden Maßnahmen, wann immer es nötig ist, insbesondere in der unmittelbaren postoperativen Phase. Bei den Patienten ist das Risiko einer weiteren Amputation derselben Gliedmaße innerhalb der ersten sechs Monate nach der ersten Amputation am größten.2 Daher ist es ratsam, für diese Hochrisikopatienten postoperativ ein angemessenes und mitunter aggressives Behandlungsprotokoll zu entwickeln.
Der limitierende Faktor bei der Entscheidung für eine funktionelle Amputation ist häufig das Verständnis des Patienten für die Situation und die Fakten. Es kann sehr schwierig sein, einen Patienten über die mögliche Notwendigkeit einer Amputation von Zehen aufzuklären, die normal erscheinen, nicht infiziert sind und dem Patienten keine Schmerzen verursachen. Eine gründliche Nachbesprechung der aktuellen Situation des Patienten und die Aufklärung des Patienten auf eine Art und Weise, die ihm dieselben Beweise liefert, die Sie als Arzt haben, wird oft dazu beitragen, die Behandlung in die richtige Richtung zu lenken.
Der Arzt sollte die Fähigkeit des Laien nicht unterschätzen, die biomechanischen Implikationen von Erststrahlamputationen zu verstehen und die Wichtigkeit, alle verfügbaren chirurgischen Optionen in Betracht zu ziehen, um das beste langfristige Ergebnis zu erzielen. Es ist wichtig, dass die Patienten verstehen, dass die Erhaltung einer Gliedmaße durch einen freien Lappen, eine Hauttransplantation oder ein anderes gliedmaßenerhaltendes Verfahren nicht immer die beste Behandlungsoption ist, insbesondere wenn sie eine Teilamputation des ersten Strahls erlitten haben. Es ist verlockend, die Option zu wählen, bei der der größte Teil der Gliedmaße erhalten bleibt. In vielen Fällen bietet jedoch eine proximalere Amputation, insbesondere bei relativ jungen, aktiven Patienten, eine bessere Form und Funktion und führt langfristig zu einem wünschenswerteren Ergebnis.
Fallstudie: Wie eine proximale Amputation die Funktion nach einer Erststrahlamputation erhalten konnte
Die folgende Fallstudie befasst sich mit der Durchführung eines proximaleren Eingriffs nach einer Erststrahlamputation, um die Fußfunktion zu erhalten und zukünftige Reulzerationen zu vermeiden.
Ein 41-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und 25-jährigem Tabakkonsum stellte sich im Juni 2015 in unserem tertiären Wundzentrum vor. Seine Hauptbeschwerde war eine neu aufgetretene Verfärbung an seinem rechten Fuß. Der Patient klagte seit zwei Wochen über eine zunehmende Rötung, Schwellung und Schmerzen an seinem rechten Hallux.
Der Patient stellte sich mit subjektivem Fieber und Schüttelfrost vor und verneinte ein Trauma oder andere auslösende Ereignisse. Sein stichprobenartiger Blutzuckerwert lag bei 493. Der Hallux fühlte sich kühl an, aber bei der Gefäßuntersuchung wurden mit einem Handdoppler dreiphasige Signale der Arteria dorsalis pedis, der Arteria tibialis posterior und der Arteria peronaea festgestellt. Die Röntgenaufnahmen zeigten weder Gas im Weichteilgewebe noch eine Kortikalisstörung der zugehörigen Knochen. Die präoperativen Laborwerte ergaben eine Leukozytose von 25.100, einen erhöhten Blutzucker von 505, einen Hämoglobin-A1C-Wert von 13,3 und ein C-reaktives Protein (CRP) von 284 mg/L. Nachdem der Patient an einen Insulintropf angeschlossen wurde, brachten wir ihn in den Operationssaal, um eine Inzision und Drainage mit möglicher Amputation des Hallux vorzunehmen.
Das linke Foto der klinischen Erstvorstellung zeigt eine Nekrose des ersten Strahls und ein dorsales Erythem mit proximaler Streifung.
Die Notoperation führte zu einer Amputation des rechten Hallux auf der Höhe des Großzehengrundgelenks (MPG) mit Débridement aller infizierten und nekrotischen Weichteile. Das darunter liegende Gewebe war angesichts des Zustands des Patienten erstaunlich gesund. Intraoperativ hatte der Patient eine ausreichende Blutung, ohne Anzeichen eines tiefen Abszesses. Zwei Tage später kam der Patient erneut in den OP, um ein erneutes Debridement und eine Teilresektion des ersten Mittelfußknochens durchzuführen. Das Foto unten rechts zeigt das Aussehen des Fußes nach der Teilresektion des ersten Mittelfußknochens und dem gründlichen Débridement.
Vier Tage nach diesem zweiten Eingriff wurde bei der Patientin ein Angiogramm der rechten unteren Extremität durchgeführt, das einen offenen dreigefäßigen Abfluss zum Fuß zeigte. Die untere Extremität wies eine patentierte Arteria femoralis superficialis mit patentierten peronealen, posterioren tibialen und anterioren tibialen Gefäßen auf, die sich die Extremität hinunter und über den Knöchel hinaus erstreckten, um den Fuß angemessen zu versorgen.
Drei Tage nach dem Angiogramm kehrte der Patient in den OP zurück, um ein weiteres Débridement und eine zusätzliche Resektion des ersten Mittelfußknochens unter Anwendung von NPWT mit Instillation von normaler Kochsalzlösung durchzuführen.
Der Plan für den endgültigen Verschluss wurde mit unserem multidisziplinären klinischen Team einschließlich der plastischen Chirurgie besprochen. Wir planten, die große chirurgische Wunde, die nach dem seriellen Débridement verblieben war, mit einem freien Lappen zu schließen. Die Planung vor dem freien Lappen umfasste eine Venenkartierung der unteren Extremität sowie Gerinnungsuntersuchungen. Außerdem besprachen wir das Verfahren ausführlich mit dem Patienten und seiner Familie.
Wenn bestimmte Risikofaktoren den Operationsplan von einer freien Lappenplastik zu einer TMA verschieben
Die erneute Untersuchung der Fußstruktur dieses Patienten veranlasste uns, unseren Plan zu überarbeiten. Das linke Foto zeigt deutlich die digitalen Kontrakturen, die bereits an den kleinen Zehen des Patienten vorhanden sind. Diese Kontrakturen werden unweigerlich zur Bildung von Wunden an den distalen Zehenspitzen, an der dorsalen Seite der proximalen Interphalangealgelenke und in den submetatarsalen Bereichen führen. Außerdem wiesen wir angesichts des ausgiebigen Tabakkonsums des Patienten auf das erhöhte Risiko eines Lappenversagens hin und entschieden uns stattdessen für eine transmetatarsale Amputation.
Wir führten eine transmetatarsale Amputation durch, verschlossen die Wunde primär mit minimaler Spannung und legten den Patienten in eine posteriore Schiene. Häufige tägliche Verbandswechsel ermöglichten die Überwachung auf postoperative Komplikationen. Die Kulturen des Patienten nach dem Debridement waren zum Zeitpunkt des Verschlusses negativ. Sowohl die Knochenpathologie als auch die Kulturen des sauberen Randes des ersten Mittelfußknochens waren ohne Anzeichen einer Osteomyelitis.
Während der postoperativen Nachuntersuchung in der Klinik begann die Inzisionsstelle des Patienten zunehmend Anzeichen einer suboptimalen Heilung zu zeigen. Wir begannen sofort mit der HBOT, um das Fortschreiten der Nekrose an der Inzisionsstelle einzudämmen.
Der Patient absolvierte mehrere HBOT-Tauchgänge mit einer deutlichen Verbesserung am rechten Fuß. Am medialen Vorfuß war eine kleine körnige Wunde vorhanden, die jedoch mit lokaler Wundpflege problemlos abheilte. Das Foto unten links zeigt den Fuß einen Monat nach der transmetatarsalen Amputation mit begleitender HBOT.
Zurzeit hat der Patient die HBOT abgeschlossen und wird weiterhin regelmäßig in unserem tertiären Wundbehandlungszentrum betreut. Er trägt derzeit einen diabetischen Entlastungsschuh, und wir werden ihm letztendlich einen individuellen Schuh anpassen. Wir werden prüfen, ob eine Achillessehnenverlängerung erforderlich ist, falls bei der Nachuntersuchung eine Kontraktur auftreten sollte.
Schlussfolgerung
Während die Erhaltung des Fußes und der Gliedmaßen wichtige Ziele jeder Operation sind, zeigt diese Fallstudie, dass eine proximalere Amputation zu einer funktionell günstigeren Gliedmaße führen kann. Darüber hinaus würde bei diesem Patienten, der in der Vergangenheit Tabak konsumiert hat, eine ausgedehnte Operation, z. B. mit einem freien Lappen, mit größerer Wahrscheinlichkeit scheitern und möglicherweise zu einer weiteren Amputation führen.
Darüber hinaus ist die primäre Motivation in vielen dringenden Fällen wie dem oben genannten die Ausrottung einer Infektion, und dies ist oft eine lebensrettende Maßnahme. Ein serielles Débridement ermöglicht eine erneute Untersuchung des ursprünglichen Gewebes und dient dazu, den Patienten nach und nach aus einem infizierten und gefährdeten Wundzustand herauszuführen. Sobald der Patient frei von Infektionen ist, kann der Arzt zusätzliche Behandlungsmethoden in Betracht ziehen, um eine schnellere Granulation der Wunde zu fördern und die Heilungszeit zu verlängern.
Dr. Tawancy ist Assistenzarzt im zweiten Jahr am MedStar Washington Hospital Center Podiatric Residency Program.
Dr. Elmarsafi ist Assistenzarzt im zweiten Jahr in der Abteilung für Podiatrische Chirurgie am MedStar Washington Hospital Center in Washington, DC.
Dr. Garwood ist Assistenzarzt im dritten Jahr beim INOVA Fairfax Residency Program in Falls Church, Va.
Dr. Steinberg ist Professor an der Georgetown University School of Medicine und Leiter des Podiatrieprogramms am MedStar Washington Hospital Center.
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Für weitere Informationen siehe „Point-Counterpoint: Is An Initial TMA Better Than A Partial Ray Amputation in Patients With Diabetic Neuropathy?“ in der Juni 2014 Ausgabe von Podiatry Today oder „Understanding The Biomechanics Of The Transmetatarsal Amputation“ in der März 2013 Ausgabe.
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