Es gibt Tage, da steht man auf, streckt die Arme aus, öffnet die Fenster und freut sich über den Sonnenschein, weil man sich so gut fühlt und bereit ist, sich der Welt draußen zu stellen. An anderen Tagen wacht man auf und möchte das Gleiche tun, aber wenn man die Fenster öffnet, kommt keine Wärme herein, die Sonne ist zwar da, aber man fühlt sich irgendwie kalt und unwohl, und so beschließt man, wieder ins Bett zu gehen und sich unter die Decke zu verkriechen. Sie können auch Vorlagen für medizinische Notizen sehen.
- Notizvorlagen
- Muster-Notizvorlagen
Ein paar Stunden später fühlt man sich nicht nur unwohl, weil man die Grippe hat und sie ein oder zwei Tage später immer noch nicht verschwunden ist. Also beschließt man, einen Arzt aufzusuchen, was eigentlich die beste Entscheidung ist, auch wenn manche Leute behaupten, dass man heutzutage bei Fieber oder einer leichten Erkältung nicht unbedingt zum Arzt gehen muss, es sei denn, es eskaliert. Aber Sie sind bereits in der „Eskalationsphase“, also sprechen Sie mit der Krankenschwester, warten auf den Arzt und hoffen, dass es Ihnen bald wieder besser geht, weil Sie auf der Arbeit einen Stapel Papierkram zu erledigen haben. Sie können auch Vorlagen für Verlaufsnotizen sehen.
Muster für Verlaufsnotizen zur psychischen Gesundheit
icanotes.com
Muster für Verlaufsnotizen zur psychischen Gesundheit
myhealth.va.gov
Behandlung ist besser als Erste Hilfe
Normalerweise würden die Leute einfach mit ihrem Alltag weitermachen, zur Arbeit gehen und den Tag überstehen. Wenn sie körperliche Schmerzen verspüren und das Gefühl haben, dass sie eine Art von Schmerzlinderung brauchen, gehen sie einfach in die Drogerie und kaufen rezeptfreie Medikamente oder Tabletten, wenn sie keinen Vorrat zu Hause haben, obwohl die meisten Leute ohne weiteres einen Erste-Hilfe-Kasten in ihrem Schrank haben. Aber die Erste Hilfe kann nur so viel leisten.
Zum einen sollte sie nie eine Alternative zur Behandlung in der Klinik oder im Krankenhaus sein, wenn das, was du fühlst, deinem Körper bereits ernsthafte Probleme bereitet. Es gibt Ihnen auch keine genaue Auskunft darüber, wie es Ihnen mit den Medikamenten geht, die Sie einnehmen, oder ob es Ihnen überhaupt besser geht. Es ist sehr wichtig, den Verlauf einer Krankheit oder eines medizinischen Zustands zu überprüfen und zu dokumentieren, vor allem wenn es sich um Krankheiten handelt, die eine sofortige Behandlung und eine angemessene Versorgung erfordern, die nur im Krankenhaus oder in der Klinik geleistet werden kann. Siehe auch Muster für Arztbriefe.
Aufzeichnungen oder es ist nicht passiert
„Wenn es keine Aufzeichnungen/Dokumente gibt, dann ist es nicht passiert“, so lautet eine leise Anekdote aus dem Gerichtssaal, die wirklich schwer zu widerlegen ist. Wie oft haben wir diese Worte schon vom Anwalt des Klägers gehört, wenn ein Fall verhandelt wurde? Es ist eigentlich nicht mehr als eine Anekdote, sondern ein altes Sprichwort, aber eines bleibt wahr. Es gibt so viel, was nicht dokumentiert wird, und das ist in vielerlei Hinsicht nicht gut, insbesondere im medizinischen Bereich. Die Dokumentation und Aufzeichnung des medizinischen Fortschritts muss immer vollständig, genau und präzise sein und rechtzeitig erfolgen. Sie können auch Vorlagen für Sterbeurkunden sehen.
Es ist ein Thema, das leicht unter den Tisch fällt, wenn dem Patienten bereits die Ergebnisse bestimmter Labortests, Empfehlungen und Rezepte für Medikamente ausgehändigt werden, sowie der Rat, den Arzt noch einmal aufzusuchen, um den Fortschritt seines Zustands zu überprüfen, nur um sicherzugehen. Die Aufzeichnung des Zustands und der Fortschritte eines Patienten während der gesamten Dauer seiner medikamentösen Behandlung und des Krankenhausaufenthalts von Patienten, die in ein Krankenhaus eingewiesen werden, sollte für einen Arzt und eine Krankenschwester immer Priorität haben. Die Arbeit erfordert es, und der medizinische Beruf im Allgemeinen verlangt es, um zumindest die ethischen Standards zu wahren. Sie können sich auch Vorlagen für Pflegeberichte ansehen.
Risikomanagement verlangt nicht unbedingt, dass Ärzte und Pflegekräfte mehr schreiben, sondern vielmehr, dass sie die Fakten und Befunde in Bezug auf die Patienten, denen sie zu dienen und für die sie zu sorgen geschworen haben, so dokumentieren, dass die Aufzeichnungen in gewisser Weise wie ein Buch sind. Es ist nicht zu verwechseln mit der täglichen Patientenakte, denn diese dient der weiteren Betreuung. Eine gut dokumentierte Akte erleichtert die Pflege, so dass man sich im Schadensfall wenig bis gar keine Sorgen um eine Haftung machen muss. Eine defensive Dokumentation sollte nicht ausschlaggebend dafür sein, wie ein Krankenblatt entwickelt und geführt wird.
Grundlegende Dokumentation
Eine gute Dokumentation hält die grundlegenden Fakten der Patientenversorgung und die damit verbundenen Vorgänge fest, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Personen, die die Notizen gemacht haben, sowie die Ergebnisse und Befunde. Die Zusammenstellung wichtiger klinischer Details an einem Ort ermöglicht es dem Arzt, sich an entscheidende Ereignisse zu erinnern, wenn er eine Behandlung durchführt. Eine genaue Aufzeichnung der Beschwerden und Symptome eines Patienten ist auch dann sehr hilfreich, wenn der Patient bereits von einer anderen Krankenschwester oder einem anderen Arzt betreut wird, denn sie ermöglicht es, Muster und Trends zu erkennen und gleichzeitig die weitere Behandlung zu planen. Siehe auch Vorlagen für Arztbriefe.
Der Arztberuf beschränkt sich nicht nur auf das Angebot und die Verfügbarkeit von Dienstleistungen und die Erfahrung und das Fachwissen eines Arztes. Kompetente Mediziner machen gute Notizen und Dokumentationen zu einem der wichtigsten Bestandteile ihrer Arbeit, denn hier sind ihre Kenntnisse der klinischen Sprache von großem Nutzen. Außerdem trägt die Verwendung klinischer Kenntnisse dazu bei, die Richtigkeit der Patienteninformationen zu gewährleisten. Sie können auch einfache Vorlagen für Notizen sehen.
Symptome, Schmerzbeschwerden, andere Anzeichen einer drohenden Krankheit, Fortschritte bei der vorherigen Medikation oder deren Fehlen, die Reaktion des Körpers des Patienten auf die Behandlung – all dies sollte angemessen aufgezeichnet werden, und zwar in Echtzeit, indem Notizen gemacht werden, um sicherzustellen, dass alle Aspekte der Behandlung, wie ihr oder sein gegenwärtiger Zustand, der Bedarf an weiteren Medikamenten, Empfehlungen für die weitere Behandlung, die Entwicklung im Behandlungsprozess und der geistige, emotionale und körperliche Zustand ordnungsgemäß überwacht werden. Sie können auch Mustervorlagen für Notizen einsehen.
In jedem Gesundheitsberuf und sogar in der Rechtswissenschaft gibt es eine Gemeinsamkeit für Praktiker, und das ist die Dokumentation. Wenn Sie jemanden diagnostiziert und über die Diagnose gesprochen haben, ist das nicht glaubwürdig, wenn es keine Aufzeichnungen gibt. Es ist ziemlich einfach. Das Versäumnis, den medizinischen Verlauf eines Patienten ordnungsgemäß zu dokumentieren, kann sich vor allem dann nachteilig auswirken, wenn Sie sich im schlimmsten Fall mit einem Rechtsstreit konfrontiert sehen. Sie können sich auch nicht auf Ihr Gedächtnis verlassen, wenn Sie nicht alles, was Sie getan haben, notiert haben, um zu wissen, wie es dem Patienten geht, wenn es um den Fortschritt der Behandlung geht. Sehen Sie sich auch die Vorlagen für Fallnotizen an.
Verbesserte Ergebnisse
Aus einem Bericht des Ministeriums für Gesundheit und Langzeitpflege der Provinz Ontario vom November 2006 geht hervor, dass eine ordnungsgemäße Dokumentation dazu beiträgt, dass es einem Patienten noch lange nach dem Verlassen des Krankenhauses besser geht. Etwa 20 Prozent der Patienten machen nach ihrer Entlassung negative Erfahrungen. Einige davon sind Reaktionen auf verschreibungspflichtige Medikamente, Nebenwirkungen und Infektionen sowie in einigen Fällen Komplikationen bei klinischen Eingriffen, die meist auf Fehlinformationen oder verspätete Aufzeichnungen zurückzuführen sind, die die nachfolgenden Gesundheitsdienstleister erhalten. Sie können auch Vorlagen für Krankenblätter einsehen.
Derselbe Bericht weist auch auf eine Untersuchung aus dem Jahr 2003 hin, bei der festgestellt wurde, dass Patienten wegen eines groben Mangels an Krankenakten noch anderthalb Stunden in der Notaufnahme verbringen mussten. Diese Situationen hätten vermieden werden können, damit sie nicht zu einem ärztlichen Kunstfehler führen, was in den Akten einer medizinischen Einrichtung nicht gut aussehen würde. Sie können auch Vorlagen für Therapienotizen sehen.
Forderungsbearbeitung
Ein großer Teil der Kosten, die Ihnen während der Behandlung entstanden sind, wird von Ihrer Krankenversicherung übernommen, und die Bearbeitung der Forderungen und Erstattungen dafür würde sonst nicht rechtzeitig und organisiert erfolgen, wenn nicht eine ordnungsgemäße Dokumentation der Klinik, in der Sie behandelt wurden, vorliegt. Tatsächlich versichern Experten, dass die Genauigkeit der Erstattung von einer kompetenten Dokumentation abhängt. Im Übrigen müssen Sie sich darauf verlassen, dass Sie bestimmte vom Staat und der Bundesregierung festgelegte Regeln kennen. Sehen Sie sich auch die Vorlagen für Pflegeberichte an.
Qualitätssicherung
Eine gute Aktenführung wird so unterschätzt, dass sich die Angehörigen der Gesundheitsberufe nicht bewusst sind, welch große Rolle sie bei der Qualitätssicherung spielt. Es braucht mehr als die Fähigkeit, genaue Erstbefunde und Verlaufsnotizen zu verfassen, denn es braucht auch Engagement, und das trägt dazu bei, die Standards der Patientenversorgung zu verbessern, da es von den Ärzten verlangt, dass sie ihre Schritte sorgfältig durchdenken und gemäß den Anforderungen ihres Jobs oder sogar darüber hinaus arbeiten. Sie können auch Vorlagen für Totenscheine einsehen.
Mit der Zeit sind Fachleute in der Lage, Raum für Selbstreflexion zu schaffen, was wichtig für die berufliche Entwicklung, das Engagement für ethische Standards und die Aufrechterhaltung der Wettbewerbsfähigkeit im Beruf ist, indem sie ihren Patienten eine hervorragende klinische Versorgung bieten. Die Dokumentation ermöglicht es den Teammitgliedern auch, sich weiterzuentwickeln, indem sie voneinander lernen und gemeinsam daran arbeiten, wie sie ihre Fähigkeiten für eine bessere Patientenversorgung koordinieren können. Hier finden Sie auch kostenlose Vorlagen für Notizen.
Grundlagen der medizinischen Dokumentation
Als Angehöriger des medizinischen Berufsstandes ist es Ihre Aufgabe, dafür zu sorgen, dass die folgenden Punkte für eine ordnungsgemäße Dokumentation beachtet werden.
1. Zweck:
Sie sollten in der Lage sein, zu erklären, welche Behandlung durchgeführt wird und welche Medikamente nach der Entlassung des Patienten folgen sollen, und die Befunde sollten den Patienten zu der Art der Behandlung und der Medikamente führen, die Sie geben. Sie können auch Vorlagen für Beratungsnotizen einsehen.
2. Respekt:
Lassen Sie niemals Ihre persönliche Voreingenommenheit Ihr Urteil über den Zustand eines Patienten beeinflussen, denn Sie kennen ihn oder sie nicht persönlich. Bleiben Sie professionell und wahren Sie das Arzt-Patienten-Vertrauen. Das ist es, was Respekt im Gesundheitswesen am meisten bedeutet. Behandeln Sie den Patienten so, als ob sein Leben von Ihnen abhängt, denn das tut es in gewisser Weise wirklich. Sehen Sie sich auch die besten Vorlagen für Arztbriefe an.
3. Unterstützung:
Ihre Aufzeichnungen sollten mit dem Behandlungsprozess, den Sie durchgeführt haben, und den Labortests, die der Patient im Krankenhaus machen musste, übereinstimmen. Das Fehlen von Aufzeichnungen über Ihre Beurteilung und den Fortschritt des Patienten sowie das Fehlen von Erklärungen über die Art der von Ihnen durchgeführten Behandlung und der von Ihnen verschriebenen Medikamente sowie von Empfehlungen würde Ihnen nicht helfen, wenn ein Patient beschließt, Sie vor Gericht zu bringen. Es stünde das Wort der Person gegen das Ihre, und Sie können darauf wetten, dass Ihr Wort ohne Belege nicht viel Gewicht hätte. Aufzeichnungen oder es ist nicht passiert, schon vergessen? Sie können auch Vorlagen für Notizen im PDF-Format sehen.
Pain Clinic Progress Note
swedish.org
Nurse Progress Note Template
hhs.texas.gov
Patientennotizen oder jede Form oder jeder Teil von medizinischen Aufzeichnungen sind ein wesentliches Instrument bei der Behandlung von Patienten und geben ihnen die Pflege, die sie verdienen, weil die Patientenpflege geht über die Fähigkeit, sie von ihrer Krankheit zu heilen. Die Bedeutung von Krankenakten und die Art und Weise, wie sie geführt werden sollten, wird jedoch allzu oft übersehen. In vielen Fällen werden sie von Mitarbeitern geführt, die ohnehin schon viel zu tun haben und nicht genug Zeit, um jede Patientenakte genau zu dokumentieren. Aber auch die anderen, wie Ärzte und Mitarbeiter in der Notaufnahme, müssen manchmal die Extrameile gehen und diese wichtige Aufgabe übernehmen.