Überprüfung der Borreliose mit Gesichtslähmung und Meningitis

Eine Zecke schleudert die Spirochäten aus ihrem Darmtrakt in die Blutbahn des Patienten und verursacht eine Infektion.

Ausgabe: Februar 2006

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Ein 6-jähriger Junge kam im Juli in die Notaufnahme und klagte über eine seit einem Tag bestehende Schwäche der rechten Gesichtshälfte, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit.

In den zwei Wochen zuvor war er lethargisch gewesen und hatte über Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit geklagt. Außerdem hatte er sich mehrmals übergeben müssen. Sein Kinderarzt diagnostizierte 10 Tage vor seinem Besuch in der Notaufnahme eine Otitis externa und behandelte ihn mit Ohrentropfen. Das Kind hatte keine Anamnese von Fieber, Ausschlag, Gelenkschmerzen oder Schwellungen. Es hatte keine Veränderungen der Sehkraft, Schwäche oder Krampfanfälle. Sein Appetit war vermindert, und er hatte im Laufe seiner Krankheit drei Pfund abgenommen.

Caroline Rassbach

Der Patient lebt in einem bewaldeten Gebiet in Maryland und war einen Monat vor seiner Einlieferung in New Jersey zelten gewesen. Er hatte keine bekannten Zeckenbisse. Bemerkenswert ist, dass der Familienhund positiv auf Borreliose getestet wurde und die 3-jährige Schwester des Patienten vor einem Jahr gegen Borreliose behandelt worden war.

Bei der körperlichen Untersuchung wirkte das Kind müde, aber kooperativ. Sein Gesicht war asymmetrisch mit einem rechtsseitig hängenden Mund, der besonders auffällig war, wenn er lächelte. Er konnte sein rechtes Auge nicht fest schließen. Die Nasolabialfalte war verkleinert, und er konnte seine Stirn auf der rechten Seite nicht in Falten legen. Der Nacken war steif und schmerzempfindlich bei der Palpation des Hinterkopfes. Kernigs und Brudzinskis Zeichen waren negativ. Sein Herz hatte eine regelmäßige Frequenz und einen regelmäßigen Rhythmus, mit normalen S1- und S2-Herztönen und ohne Herzgeräusch. Die Lunge war beidseitig frei abhörbar. Sein Abdomen war weich, nicht geschwollen und nicht eingefallen, ohne Hepatosplenomegalie. Alle Gelenke waren voll beweglich, ohne Schwellungen. Es wurde ein schwacher, erythematöser Ausschlag am rechten Oberschenkel festgestellt, ähnlich dem in Abbildung 1 gezeigten.

Barbara Jantausch

Die Laboruntersuchungen bei der Aufnahme ergaben eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 10.400/mm3 mit 59% Neutrophilen, 32% Lymphozyten und 3% Monozyten; Hämoglobin 12,1 g/dL; Hämatokrit 37,3%; und Thrombozyten 528.000/mm3. Die Lumbalpunktion ergab einen Glukosewert von 48 mg/dL, einen Proteingehalt von 62 mg/dL, eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 322/mm3 mit 27% Neutrophilen, 57% Lymphozyten, 11% Monozyten, 2% Histiozyten und 1% Eosinophilen sowie eine Anzahl roter Blutkörperchen von 1/mm3. Die Gram-Färbung und die Kultur des Liquors (CSF) waren nach 72 Stunden negativ. Ein Elektrokardiogramm zeigte einen normalen Sinusrhythmus ohne PR-Verlängerung.

Bei ihm wurde eine frühe disseminierte Lyme-Borreliose mit Gesichtsnervenlähmung, Meningitis und sekundärem Erythema migrans (EM) diagnostiziert. Er wurde 30 Tage lang mit Ceftriaxon behandelt, und die Symptome klangen innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Antibiotikatherapie vollständig ab. Das Lyme-Immunglobulin M (IgM) im Serum war 7,88 positiv (positiv >1,1), das Lyme-IgG im Serum 2,82 (positiv >1,09), das Lyme-IgM im Liquor 1:2 (normal <1:1) und das Lyme-IgG im Liquor <1:4 (normal <1:4). Die Lyme-Polymerase-Kettenreaktion aus dem Liquor war negativ.

Epidemiologie

Die Borreliose, die häufigste durch Zecken übertragene Krankheit in den Vereinigten Staaten, tritt am häufigsten zwischen April und Oktober auf. Viele Fälle treten im Juni und Juli auf, wenn die Nymphenform der Zecke am aktivsten ist. Die meisten Fälle von Lyme-Borreliose treten im Nordosten von Süd-Maine bis Nord-Virginia auf, obwohl die Krankheit auch in Staaten des oberen Mittleren Westens, darunter Wisconsin und Minnesota, sowie in Nordkalifornien und Oregon vorkommt. Borrelia burgdorferi, der für die Lyme-Krankheit verantwortliche Organismus, ist eine Spirochäte, die im Osten und Mittleren Westen durch die Hirschzecke Ixodes scapularis und im Westen durch die Hirschzecke I. pacificus übertragen wird. In den meisten Fällen gibt es keinen Bericht über einen Zeckenstich, der der Entwicklung von Symptomen vorausgeht. Die Lyme-Borreliose kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei Kindern im Alter von 5 bis 9 Jahren zu beobachten.

Ein Erythema migrans Ausschlag

Quelle: Caroline Rassbach, MD

Eine Zecke muss dem Roten Buch zufolge in der Regel mindestens 36 Stunden festsitzen, bevor sie die Spirochäten aus ihrem Darmtrakt in den Blutkreislauf des Patienten spucken und eine Infektion verursachen kann. Ein bis zwei Wochen nach der Übertragung von B. burgdorferi tritt in der Regel das frühe, lokalisierte Stadium der Krankheit auf, das durch den Ausschlag Erythema migrans (EM) gekennzeichnet ist. Der Ausschlag beginnt als rote Papel an der Stelle des Zeckenstichs und weitet sich zu einem ringförmigen, erythematösen flachen Ausschlag von mindestens 5 cm Durchmesser aus. Der Ausschlag kann auch eine partielle Lichtung in der Mitte aufweisen, wodurch er wie ein Bullauge oder eine Zielscheibe aussieht. Der Ausschlag kann von Fieber, Unwohlsein, Kopfschmerzen, leichter Nackensteifigkeit, Myalgie und Arthralgie begleitet sein.

Bei unbehandelten Personen kann die Infektion zu einer frühen disseminierten Erkrankung fortschreiten, die drei bis fünf Wochen nach dem Zeckenbiss auftritt. Zu diesem Zeitpunkt kann ein sekundärer EM-Ausschlag auftreten, der in der Regel kleiner ist und an jeder Stelle auftreten kann. Weitere Erscheinungsformen der frühen disseminierten Lyme-Borreliose sind Meningitis, Radikulopathie, Arthralgie und Hirnnervenlähmung. Der Hirnnerv VII ist am häufigsten betroffen. Es können auch systemische Symptome auftreten. Die Lyme-Karditis kann sich auch in Form eines Herzblocks unterschiedlichen Ausmaßes äußern, ist aber bei Kindern eher ungewöhnlich. In seltenen Fällen kann die Krankheit zu einem Spätstadium fortschreiten, das eine rezidivierende Arthritis und in seltenen Fällen auch neurologische Manifestationen umfasst. Patienten mit Lyme-Arthritis haben typischerweise ein geschwollenes Knie mit leicht erhöhter Wärme des Gelenks.

Diagnose

Das Vorhandensein eines EM-Ausschlags reicht aus, um die Diagnose einer Lyme-Borreliose zu stellen. Insgesamt wird die Diagnose der Lyme-Borreliose in erster Linie auf der Grundlage charakteristischer klinischer Befunde gestellt. Das Labor wird als Hilfsmittel bei der Diagnose eingesetzt. Lyme-IgM und -IgG, die mittels Enzymimmunoassay (EIA) oder Immunfluoreszenz-Antikörper (IFA) nachgewiesen werden, sind im frühen, lokalisierten Stadium der Infektion möglicherweise nicht positiv. Lyme-IgM erreicht seinen Höhepunkt drei bis sechs Wochen und IgG Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich. Ein Western Blot zum Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen spezifische B burgdorferi-Proteine ist der Bestätigungstest für die Lyme-Borreliose und wird angeordnet, wenn der EIA oder IFA mehrdeutig oder positiv ist. Patienten mit Lyme-Arthritis sollten mittels EIA oder Western Blot nachweisbare Lyme-IgG-Antikörper haben.

Die Diagnose einer Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) hängt oft stark von der klinischen Präsentation ab. Im Vergleich zu Kindern mit viraler Meningitis haben Kinder mit Lyme-Meningitis nachweislich eine niedrigere Temperatur, eine geringere Anzahl weißer Blutkörperchen im Liquor und eine deutlich längere Dauer von Kopf- und Nackenschmerzen sowie Unwohlsein. Darüber hinaus weisen Kinder mit Lyme-Meningitis fast immer eines der folgenden Symptome auf: Papillenödem, EM oder Hirnnervenlähmung. Diese Symptome sind bei Patienten mit viraler Meningitis im Allgemeinen nicht vorhanden. Wenn diese klassischen Borreliose-Symptome fehlen, ist es schwierig, eine Borreliose klinisch zu diagnostizieren. Lyme-Serologien können in diesen Fällen hilfreich sein. Lyme-IgG und -IgM können auch in Liquorproben nachgewiesen werden, obwohl sie zum Zeitpunkt der Vorstellung einer Lyme-Meningitis möglicherweise noch nicht positiv sind. Der Nachweis von B. burgdorferi-DNA im Liquor mittels Polymerase-Kettenreaktion ist ebenfalls eine Möglichkeit, obwohl die Sensitivität dieses Tests bei etwa 5 % liegt, wie von Avery et al. berichtet.

Behandlung

Für eine frühe lokalisierte Infektion ist Doxycyclin das Mittel der Wahl für Kinder ab 8 Jahren, das zweimal täglich 100 mg über 14 bis 21 Tage verabreicht wird. Amoxicillin ist das Mittel der Wahl für Kinder unter 8 Jahren, das in einer Dosis von 25 bis 50 mg/kg/Tag, zweimal täglich verteilt, 14 bis 21 Tage lang verabreicht wird. Alternativen für Kinder, die allergisch auf Penicillin reagieren, sind Cefuroximaxetil und Erythromycin, obwohl Erythromycin bei der Verhinderung einer disseminierten Erkrankung weniger wirksam ist.

Bei einer frühen disseminierten Erkrankung ohne neurologische Beteiligung, wie z. B. unkomplizierter Arthritis oder sekundärer EM, oder bei isolierter Gesichtsnervenlähmung können orale Antibiotika für 28 Tage verabreicht werden. Es ist wichtig zu wissen, dass die Gesichtsnervenlähmung durch die Verabreichung von Antibiotika nicht unbedingt schneller verschwindet, aber eine Behandlung ist unerlässlich, um ein weiteres Fortschreiten der Borreliose zu verhindern. Besteht der Verdacht auf eine ZNS-Beteiligung, ist eine Lumbalpunktion angezeigt, und es wird eine 30-tägige Behandlung mit Ceftriaxon oder Penicillin i.v. empfohlen. Eine Karditis sollte ebenfalls mit einer parenteralen Therapie behandelt werden.

Vorbeugung

Der Schutz vor Zeckenbissen kann die Borreliose verhindern. Wenn sich Kinder in bewaldeten Gebieten aufhalten, sollten sie lange Hosen tragen, die in die Socken gesteckt werden. Repellentien, die DEET (N,N-Diethyl-m-toluamid) enthalten, sollten sparsam verwendet werden und niemals auf Hände oder Gesicht aufgetragen werden. Nach der Rückkehr aus einem Waldgebiet sollte die Haut gewaschen werden, um das DEET zu entfernen. Auch die Kleidung kann mit Permethrin behandelt werden. Eltern sollten ihre Kinder auch genau auf Zecken untersuchen und dabei besonders auf den Haaransatz, hinter den Ohren und an den Knöcheln achten. Die Zecken, die die Lyme-Borreliose übertragen, sind sehr klein und daher schwer zu sehen; Duschen und Abreiben mit einem trockenen, rauen Handtuch kann hilfreich sein, um festsitzende Zecken zu entfernen.

Caroline Rassbach, MD, ist eine Kinderärztin am Childrens National Medical Center in Washington.

Barbara Jantausch, MD, ist außerordentliche Professorin für Kinderheilkunde in der Abteilung für Infektionskrankheiten am Childrens National Medical Center in Washington.

Für weitere Informationen:

• American Academy of Pediatrics. Lyme-Krankheit (Borrelia burgdorferi-Infektion). In: 2003 Red Book Report on the Committee of Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:407-411.
• Avery RA, Frank G, Eppes SC. Diagnostischer Nutzen der Borrelia burgdorferi Liquor-Polymerase-Kettenreaktion bei Kindern mit Lyme-Meningitis. Pediatr Infect Dis J. 2005:24:705-708.
• Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Charakterisierung der Lyme-Meningitis und Vergleich mit viraler Meningitis bei Kindern. Pediatrics. 1999;103:957-960.
• Bingham PM, Galetta SL, Athreya B, Sladky J. Neurologische Manifestationen bei Kindern mit Lyme-Borreliose. Pediatrics. 1995;96:1053-1056.